— -فایل منابع علمی مقاله-منابع تحقیق-251)

بین ترس از عواقب انجام ندادند و انجام اپیزیوتومی اختلاف معنی‌داری وجود دارد
بین تجربه شخصی، ماما و انجام اپیزیوتومی اختلاف معنی دار است 0.0001p<
بین انجام اپیزیوتومی و آموخته‌های دوران دانشجوی اختلاف معنی‌دار است.
و طبق بررسی‌ها بین انجام اپیزیوتومی و دیگر عوامل مثل زایمان با وکیوم کاهش زمان زایمان، زایمان بریچ، دیسوشی شانه، زایمان در پوزیشن اکسی پوت خلفی - کاهش زمان فتال دیسترس – مرحله دو زایمان طولانی، وجود ضایعه پرینه ولوو، عدم حضور پزشک نبودن زمان و تعداد کافی پرسنل قسمت قابل انجام نبود.
با توجه به این که طی 25 سال اخیر کاربرد، اپی زیوتومی کاهش یافته ولی آمار ما در قم 4/62% بود و عوامل انجام اپیزیوتومی هیچکدام از اندیکاسیون‌های پذیرفته شده و مطرح شده توسط مقالات نبود و بیشتر اپیزیوتومی زیوتومی‌های انجام شده به علت ترس از عواقب و تجربه‌های شخصی و با نسبت بسیار کمتری آموخته‌های دوران دانشجوی بوده است که این نشان می‌دهد میزان بالایی اپیزیوتومی در زایشگاه‌های قم پایه و اساس علمی ندارد و بیشتر به یک امر سلیقه‌ای برای انجام دهنده زایمان تبدیل شده است.
واژگان کلیدی:اپیزیوتومی/زایمان طبیعی
فهرست مطالب
عنوانصفحه TOC \h \z \t "111111111111111111111111111,1,11111111111111111111111,1,2222222222222222222222,1,1111111111111111111111,1,222222222222222222,1,2222222222222222222222222222,1,2222222222222222222222222,1,جدول کریمی,1,بخش کریمی,1,بخش کریمی 100000001,1"
فصل اول - معرفی پژوهش PAGEREF _Toc322411555 \h 1مقدمه12
اهداف پژوهش: PAGEREF _Toc322411558 \h 3فصل دوم - دانستنی‌های موجود در پژوهش PAGEREF _Toc322411559 \h 6بخش اول: چهارچوب پنداشتی PAGEREF _Toc322411561 \h 7مرحله دوم زایمان: PAGEREF _Toc322411562 \h 8زایمان خود به خود PAGEREF _Toc322411563 \h 8اندیکاسیون‌های انجام اپیزیوتومی PAGEREF _Toc322411564 \h 13بهترین زمان انجام اپیزیوتومی PAGEREF _Toc322411565 \h 13انواع برش اپیزیوتومی PAGEREF _Toc322411566 \h 14بخش دوم: مروری بر مطالعات PAGEREF _Toc322411567 \h 161. مطالعات داخلی PAGEREF _Toc322411568 \h 162. مطالعات خارجی PAGEREF _Toc322411569 \h 20فصل سوم : مواد و روش کار PAGEREF _Toc322411570 \h 28مواد و روش کار PAGEREF _Toc322411572 \h 29جامعه پژوهش: PAGEREF _Toc322411573 \h 29روش جمع‌آوری اطلاعات PAGEREF _Toc322411574 \h 30روش تجزیه وتحلیل PAGEREF _Toc322411575 \h 32فصل چهارم : نتایج PAGEREF _Toc322411576 \h 33نتایج: PAGEREF _Toc322411578 \h 34فصل پنجم: بحث PAGEREF _Toc322411579 \h 59بحث PAGEREF _Toc322411581 \h 60فصل ششم : نتیجه‌گیری و پیشنهادات PAGEREF _Toc322411582 \h 68منابع: PAGEREF _Toc322411584 \h 71
فهرست جداول و نمودارها
TOC \o "1-1" \h \z \u جدول 1: فراوانی انجام اپیزیوتومی در زایمانهای طبیعی در بیمارستان ایزذی و الزهرا 1390 PAGEREF _Toc322951166 \h 34جدول 2: فراوانی انجام اپیزیوتومی بر حسب بیمارستان در استان قم در سال 1390 PAGEREF _Toc322951168 \h 36جدول 3: فراوانی انجام اپیزیوتومی در زایمان های طبیعی در بیمارستان ایزدی و الزهرا بر اساس وزن نوزاد در سال 1390 PAGEREF _Toc322951169 \h 37جدول 4: فراوانی انجام اپیزیوتومی در زایمانهای طبیعی در بیمارستان ایزدی و الزهرا بر حسب سابقه کاری انجام دهنده اپیزیوتومی PAGEREF _Toc322951170 \h 38جدول 5 نشان دهنده میانگین، کمترین و بیشترین وزن، تعداد زایمان، سابقه کاری زایمان‌گر،: PAGEREF _Toc322951172 \h 38جدول6: فراوانی انجام اپیزیوتومی در زایمانهای طبیعی در بیمارستان ایزدی و الزهرا بر اساس علل آن در سال 1390 PAGEREF _Toc322951174 \h 39جدول 7: فراوانی انجام اپیزیوتومی در زایمان های طبیعی در بیمارستان ایزدی و الزهرا بر حسب تعداد زایمان در سال 1390 PAGEREF _Toc322951176 \h 54جدول 8: فراوانی اپیزیوتومی انجام شده در زایمان های طبیعی در بیمارستان ایزدی و الزهرا بر حسب زمان تولد در سال 1390 PAGEREF _Toc322951177 \h 56جدول 9: فراوانی انجام اپیزیوتومی در زایمان های طبیعی در بیمارستان ایزدی و الزهرا بر حسب سمت انجام دهنده زایمان در سال 1390 PAGEREF _Toc322951179 \h 57 TOC \h \z \u \t "Heading 4,2"
نمودار 1: فراوانی انجام اپیزیوتومی در زایمانهای طبیعی در بیمارستان ایزذی و الزهرا در سال 1390 PAGEREF _Toc322878434 \h 35نمودار 2: فراوانی انجام اپیزیوتومی بر حسب بیمارستان در استان قم در سال 1390 PAGEREF _Toc322878435 \h 36نمودار 3: : فراوانی انجامی اپیزیوتومی در زایمانهای طبیعی در بیمارستان ایزدی و الزهرا بر اساس علل آن در سال 139046نمودار 4:مقایسه فرآوانی اپیزیوتومی انجام شده و اپیزیوتومی انجام نشده بر حسب تعداد زایمان در سال 1390 PAGEREF _Toc322878436 \h 55نمودار 5: فراوانی اپیزیوتومی انجام شده بر حسب سمت افراد انجام دهنده اپیزیوتومی در سال ..1390 PAGEREF _Toc322878437 \h 58
فهرست پیوست‌ها
نمونه پرسشنامه استفاده شده در مطالعه72
-768985-51816000
فصل اولمعرفی پژوهشمقدمه
اپیزیوتومی عبارت از برش پرینه به منظور افزایش اقطار تنگه خروجی لگن است. برخی از متخصصین معتقدند که برش اپیزیوتومی بهتر از پارگی اتفاقی واژن ترمیم می شود. در عین حال این روش در برخی زنان باعث عوارضی از جمله عفونت، درد، هماتوم، پارگی درجه 3 و 4 می شود.
در گذشته اپیزیوتومی بدلیل کاهش احتمال لسراسیون شدید پرینه و عوارض ناشی از شل شدن عضلات کف لگن و ترمیم سریعتر به طور روتین در زنان نولی پار توصیه می شد. ولی در مطالعات کنترل شده جدیدتر نشان دادند که اپیزیوتومی در دسترسی به اهداف مذکور روش موفقی نمی باشد. با این وجود هنوز در اکثریت مراکز درمانی و حتی آموزشی کشور ما اپیزیوتومی به طور روتین در زایمان های بار اول و دوم انجام می شود.
میزان انجام اپیزیوتومی در مطالعه ای در نیجریه 54% ذکر شده. و در مطالعه ای دیگر در یمن این میزان 75% بوده است.
بین سال های 1998- 1980 تعداد اپیزیوتومی های انجام گرفته در ایالات متحده از 2 میلیون به 2/1 میلیون کاهش یافته است ( 30 % کاهش ). بیشترین کاهش در سال 1990 بوده که علت آن به عوارض آشکاری چون خون ریزی، درد دوران نفاس، احتمال عفونت و وقوع پارگی درجه 3و 4 نسبت داده می شود. امروزه خیلی از مراکز با استفاده از مانور ریتگن به منظور کنترل پرینه تمایل کمتری به دادن اپیزیوتومی دارند و ترجیح می دهند پارگی خود به خودی اتفاق بیافتد تا این که اقدام به اپیزیوتومی کنند ، چر ا که پارگی ها معمولاً از اپیزیوتومی کوچک تر بوده، ترمیم و بهبودی آن آسان تر و سریع تر می باشد. در مقابل ممکن است برش اپیزیوتومی تا عضلات کف لگن گسترش یابد، علاوه بر این که زمان بهبودی آن طولانی تر بوده و از پارگی دردناک تر است. اپیزیوتومی حین زایمان با مشکلات کوتاه و بلند مدت در زنان همراه است از جمله می توان درد و ناراحتی ناحیه اپیزیوتومی که به برقرار ی تعامل بین مادر و نوزاد ، شیردهی، روابط جنسی و حتی احساس بهبودی مادر بعد از وضع حمل خلل وارد می کند و بی اختیاری ادرار و مدفوع را نام برد این مشکلات در زنان با پر ینه سالم کمتر است. مدارک محکم و مستندی به صورت کارآزمایی بالینی از محدودیت کاربرد اپیزیوتومی حمایت می کند. در گذشته معتقد بودند که استفاده از اپیزیوتومی دار ای مزایایی چون کوتاه کردن طول مرحله دوم لیبر (در صورت به خطر افتادن وضعیت مادر و جنین)، تسهیل کاربرد واکیوم و فورسپس ، جلوگیری از صدمه به ساقه مغز در نتیجه شکنندگی مویرگ های مغزی نوزادان پره ترم، تسهیل تولد جنین ماکروزوم (بزرگ تر از 4 کیلوگرم) و نمایش بریچ می باشد. با وجود این تحقیقات جدید از این ادعا که اپیزیوتومی باعث کاهش خونریزی مغزی (در نوزادان پره ترم ) و طول مرحله دوم لیبر می شود، حمایت نمی کند (1).
همچنین در مطالعات دیده شده است که زایمان بدون اپیزیوتومی منجر به کاهش فراوانی پارگی های خلفی پرینه شده و بهتر است زایمان بدون اپیزیوتومی به طور انتخابی و نه برای همه خانم های نخست زا انجام شود(2).
با توجه به عوارض ذکر شده و با توجه به اینکه به نظر می رسد هنوز اپیزیوتومی در بیمارستان ایزدی به طور روتین انجام می شود مطالعه ای نیاز است تا میزان انجام اپیزیوتومی و دلایل استفاده از ان در این مرکز درمانی بررسی شود تا بتوان راهکاری مناسب برای کاهش استفاده و محدود کردن استفاده از این روش فقط در موارد ضروری ارائه کرد.
اهداف پژوهش:
الف. اهداف اصلی طرح:
تعیین میزان و علل انجام اپیزیوتومی در زایمان های طبیعی در بیمارستان ایزدی و الزهرا در سال 1390
ب. اهداف فرعی طرح:
فراوانی انجام اپیزیوتومی در زایمان های طبیعی در بیمارستان ایزدی و الزهرا بر حسب وزن نوزاد در سال 1390.
فراوانی انجام اپیزیوتومی در زایمان های طبیعی در بیمارستان ایزدی و الزهرا بر حسب سابقه کاری انجام دهنده اپیزیوتومی در سال 1390
فراوانی انجام اپیزیوتومی در زایمان های طبیعی در بیمارستان ایزدی و الزهرا بر حسب علل آن درسال 1390
فراوانی انجام اپیزیوتومی در زایمان های طبیعی در بیمارستان ایزدی و الزهرا بر حسب تعداد زایمان در سال 1390
فراوانی انجام اپیزیوتومی در زایمان های طبیعی در بیمارستان ایزدی و الزهرا بر حسب زمان(ساعت) تولد در سال 1390
فراوانی انجام اپیزیوتومی در زایمان های طبیعی در بیمارستان ایزدی و الزهرا بر حسب سمت انجام دهنده در سال 1390
ج- فرضیات – سئوالات :
فراوانی انجام اپیزیوتومی در زایمان های طبیعی در بیمارستان ایزدی و الزهرا بر حسب وزن نوزاد چقدر است؟
فراوانی انجام اپیزیوتومی در زایمان های طبیعی در بیمارستان ایزدی و الزهرا بر حسب سابقه کاری انجام دهنده اپیزیوتومی چقدر است؟
فراوانی انجام اپیزیوتومی در زایمان های طبیعی در بیمارستان ایزدی و الزهرا بر حسب علل آن چقدر است؟
فراوانی انجام اپیزیوتومی در زایمان های طبیعی در بیمارستان ایزدی والزهرا بر حسب تعداد زایمان چقدر است؟
فراوانی انجام اپیزیوتومی در زایمان های طبیعی در بیمارستان ایزدی و الزهرا بر حسب زمان تولد چقدر است؟
فراوانی انجام اپیزیوتومی در زایمان های طبیعی در بیمارستان ایزدی و الزهرا بر حسب سمت انجام دهنده چقدر است؟

فصل دومدانستنی‌های موجود در پژوهشبخش اول: چهارچوب پنداشتیسیر کلینیکی زایمان طبیعی:
طول مدت حاملگی بطور متوسط 280 روز (9 ماه) از Lmp یا 266 روز از زمان لقاح می‌باشد و معمولا در پایان این زمان زایمان رخ می‌دهد. زایمانی را طبیعی گویند (eutocial) که نمایش جنین ورتکس ( vertex یا (occipute بوده مراحل زایمان بدون هیچ مشکلی و دخالت و اقدام درمانی خاصی حداکثر ظرف 24 ساعت به پایان برسد جهت مقاصد عملی زایمان طبیعی به سه مرحله تقسیم می‌شود:
مرحله اول: شروع انقباضات زایمانی تا اتساع کامل سرویکس
مرحله دوم: از زمان اتساع کامل سرویکس (دیلاتاسیون cm10) تا تولد کامل نوازد
مرحله سوم: از زمان تولد جنین تا خروج کامل جفت.
مرحله چهارم: ساعات اولیه پس از زایمان1و2
مرحله دوم زایمان:مرحله دوم زایمان از زمان اتساع کامل گردن رحم تا خروج کامل جنین بوده و در خانم‌های شکم اول به طور متوسط 50 دقیقه و در خانم‌های شکم دوم به بالا 20 دقیقه می‌باشد. در این مرحله جنین طی یکسری حرکات از لگن خارج می‌شود و برای اینکه جنین قادر به عبور از لگن باشد بایست در هر سطحی از لگن اقطار و ابعاد جنین با آن مطابقت کند.
زایمان خود به خود1. خروج سر:
با هر انقباض پرینه بیش از پیش برآمده می‌شود و سر جنین مجرای ولوو و واژینال را متسع‌تر و بتدریج مجرایی «بیضی شکل» و در نهایت «تقریباً گرد تشکیل می‌شود این حالت که در آن بزرگترین قطر سرجنین توسط حلقه ولو محصور می‌شود تاجی شدن (crowning) نامیده می‌شود.
در حین خروج سر، پرینه نازک می‌شود. مقعد شدیداً تحت کشش قرار می‌گیرد و برآمده می‌گردد دیواره قدامی رکتوم ممکن است به آسانی از داخل مقعد قابل رویت شود.
مانوریتگن Ritgen، هنگامی که سر جنین ولو و پرینه را چنان متسع می‌کند که مدخل واژن به قطر 5 سانتی متر یا بیشتر باز می‌شود می‌توان از طریق پرینه بر روی چانه جنین فشار رو به جلو اعمال کند. د رهمان زمان با دست دیگر فشار رو به بالایی بر اُکسی پوت اعمال می‌شود که مانور ریتگن نامیده می‌شود و در نتیجه سر با کوچکترین اقطار خود از مدخل واژن عبور می‌کند بعد از آن زایمان شانه‌ها و خروج کامل جنین انجام می‌شود. که در مقالاتی در این زمینه گاهی از این روش به عنوان hands on یاد می‌شود.
اقداماتی که برای اداره مرحله دوم انجام می‌شود عبارتند از:
کنترل FHR
کنترل ضربان و فشار خون مادر
وضعیت و نقش مادر
پوشش مادر و رعایت نکات بهداشتی
اپیزیوتومی
اپیزیوتومی چیست؟ به معنای ساده اپیزیوتومی برش پودندا است پرینئوتومی نیز به معنای برش پرینه است. با این حال معمولاً واژه اپیزیوتومی مترادف با پرینئوتومی به کار می‌رود. گزارش شده اولین اپیزیوتومی در سال 1741 انجام شده و بعد از این که در سال 1918 توسط Pomeroy انتشار یافت ماماها به آن روی آوردند و به عنوان یک قسمت رایج از مراقبت‌های مامایی در سال 1920 معرفی شد و این روش بدون هیچ انتقادی پذیرفته شد، چون برشی بود که باعث کوتاه شدن مرحله دوم زایمان می‌شد و بنابراین مرگ و مسیر پره‌ناتال را کاهش می‌داد. همچنین پارگی‌های جدی پرینه و ریسک شل شدن عضلات کف لگن به هنگام تولد را کاهش می‌داد که می‌تواند از ایجاد سیستوسل، رکتوسل و بی اختیاری ادراری جلوگیری کند.
این عقاید تا سال 1983 که مقالات گسترده‌ای آشکار کرد شواهدی مبنی بر حمایت از مزایای حدس زده شده برای اپیزیوتومی روتین نمی‌باشد پابرجا بود و به همین علت سه مطالعه راندوم انجام شد و هر سه از اینکه بتوانند مزایای اپیزیوتومی روتین را نشان دهند شکست خوردند و از بین دو گروه مورد مطالعه تفاوتی بین نتیجه زایمان و علائم ادراری بعد از 10 روز و سه ماه بعد از زایمان نبود حتی در یکی از مطالعات طی پیگیری سه ماهه آشکار شد بیماری‌های پرینه و عضلات کف لگن در خانم‌هایی که اپیزیوتومی داشتند بیشتر بود و به طور کل این سه مطالعه نشان داد اپیزیوتومی روتین توصیه نمی‌شود ولی این نظر مانع از استفاده گزینشی اپیزیوتومی به هنگامی که به طور واضح اندیکاسیون دارد نیز نمی‌شود3.
از دیگر دلایل مقبولیت یافتن اپیزیوتومی جایگزین شدن یک برش جراحی مستقیم با قابلیت ترمیم آسانتر به جای پارگی‌های ناهمواری بود که در صورت عدم استفاده از اپیزیوتومی ایجاد می‌شد1.
تا بعد از قرن 20 این عقیده وجود داشت که اپیزیوتومی دارای فوایدی برای مادر و نوزاد است Thacker, Barta منابع علمی مقاله-منابع تحقیق‌هایی در این باره را از سال 1860 تا 1980 مطالعه کردند و شواهدی از مزیت اپیزیوتومی نبود و این جرقه بررسی‌های تازه را در طول 20 سال قبل زد که در طی مطالعات زیاد منتشر شده تعداد زیادی از اپیزیوتومی انتخابی (elective) حمایت کردند و چندین مطالعه نشان داد. استفاده از کپی روتین نه تنها از صدمه به عضلات کف لگن و خونریزی داخل جمجمه نوازد جلوگیری نمی‌کند بلکه باعث:
افزایش میزان عفونت پرینه،
افزایش از دست دادن خون
افزایش درد در طول بهبود زخم
اختلالات جنسی
افزایش صدمه به اسفنگتر
آنان می‌شود که با افزایش ریسک بی اختیاری مدفوع همراه است4 و 1.
بیش از 20 سال قبل شواهد بر محدودیت استفاده از اپیزیوتومی منتشر شد و WHO و بسیاری دیگر از انجمن‌ها مثل:
(Latin American center for perinatology) و (Pan American Health و Human Development)) توصیه کردن که اپیزیوتومی باید محدود شود و تنها برای موارد اندیکاسیون دار استفاده شود. و اگر چه توافق در مورد محدودیت استفاد از اپیزیوتومی در طی این سال‌ها رشد همه گیری داشته ولی بهبود چشمگیری در کاهش میزان اپیزیوتومی حاصل نشده است و نتایج آماری از میزان اپیزیوتومی از سال 1995 تا 2003 در مناطق مشخص کشورهای مختلف به طور کل از کمترین میزان یعنی 7/9%در کشور سوئد تا 100% در تایوان متغیر بوده5 و در یک بررسی دیگر در امریکا میزان اپیزیوتومی به طور چشمگیری کاهش داشته است از 6/69% در سال 1983 به 4/19% در سال 2000 کاهش یافته4 و 1.
و این تفاوت‌ها نه تنها در بین کشورهای مختلف بلکه در مناطق مختلف یک کشور و حتی در یک منطقه در بین مراکز درمانی و پرسنل یک مکان نیز متفاوت می‌باشد. این گوناگونی را نمی‌توان با تفاوت در جوامع زایمانی توجیه کنیم و یافته‌ها عقیده دارند که استفاده از اپیزیوتومی هنوز براساس راهنمای اندیکاسیون‌های کلینیکی تنها انجام نمی‌شود و به نظر می‌رسد راهنمایی عملی برای استفاده از اپیزیوتومی باید توصیه شود و هنوز عواملی که باعث اختلاف زیاد در میزان انجام اپیزیوتومی می‌شود به طور واضح مشخص نیست. بعضی دانشمندان اشاره کردند که شاید عقیده شایع در برخی از فرهنگ‌ها که تولد را یک پدیده پاتولوژیک می‌دانند و یا عقایدی راجع به طبیعت تولد و بدن زن می‌تواند کلیدی برای میزان افزایش اپیزیوتومی باشد.
و برخی دیگر علت آن را مداخله پزشکی در روند تولد و یا اهمیت حمایت آمریکا از اپیزیوتومی می‌دانستند و این که اپیزیوتومی را روش بهتر و پیشرفته‌تری نسبت به روش‌های سنتی به حساب می‌آورند.
اما به طور کلی میزان انجام اپیزیوتومی در کشورهای انگلیسی زبان و اروپایی کمتر است و در برخی مناطق مثل جنوب و مرکز آمریکا، آفریقای جنوبی و آسیا میزان اپیزیوتومی همچنان بالا باقی مانده برای مثال در آمریکای لاتین از هر 10 زایمان شکم اول 9 تای آن اپیزیوتومی انجام می‌شود5.
اقداماتی که در جهت کاهش انجام اپیزیوتومی شد در یک مطالعه از طریق برنامه بهبود کیفیت مداوم تحت عنوان CQI که هدف آن تعیین تأثیر این برنامه بر کاهش میزان اپیزیوتومی بود و طرح آن :
شناخت فاکتورهای مراقبتی که امکان اپیزیوتومی را افزایش می‌دهد.
اجرای مقدماتی تغییراتی در روند مراقبت که امکان اپیزیوتومی را کاهش می‌دهد.
استراتژی آموزش که شامل تشویق برای تشخیص بهتر در موارد مناسب
و راه‌های کاهش مصرف لوازم و تشخیص دیسترس جنینی و انجام مانورهایی برای محافظت از پرینه در طول زایمان و نتیجه این بررسی نشان داد اگر چه در طول مطالعه کاهش میزان اپیزیوتومی میسر نشد ولی به طور کلی یک کاهش چشمگیری داشت از 5/44% به 2/33% و در خانم‌های زایمان اول از 6/57% به 2/46% که کاهش میزان اپیزیوتومی در خانم‌های شکم اول همراهی چشمگیری داشت با: کاهش میزان پارگی درجه 3 و 4 پرینه، افزایش تولدهایی که بدون آسیب به پرینه بودند یا پارگی‌های مختصر و درجه 1 داشتند در طول دوره مداخله، افزایش تروماهای واژینال، خونریزی سپس از زایمان که از عوارض مرتبط با تروماهای پرینه است کاهش یافت3.
در مطالعه‌ای دیگر با عنوان مداخلات آموزشی بر پایه تکثیر کتابخانه سلامت WHO برای بهبود فعالیت‌های مامایی که هدف از آن یک مطالعه سازمان‌دهی شده برای ارزیابی تأثیر استراتژی آموزشی برای استفاده از :
(Reproductive Health Library) RHL WHO در کارهای مامایی است و روش مطالعه برگزاری کارگاه برای دوره 6 ماهه و تمرکز این کارگاه بر روی افزایش دانش و توانایی استفاده از آن است و اصلی‌ترین نتایج بررسی تغییر در 10 اقدام کلینیکی بود که 4 تا 6 ماه بعد از برگزاری سومین کارگاه انجام شد یکی از این اقدامات انجام اپیزیوتومی انتخابی در مقابل اپیزیوتومی روتین بود که در کشور تایلند از 95% به 3/5% رسید6 و در کل هر چند مراقبت‌های زایمانی اخیر از محدودیت استفاده از اپیزیوتومی حمایت می‌کند ولی هنوز نیاز به تلاش بیشتری است برای کاهش میزان اپیزیوتومی به خصوص در کشورهای حال توسعه5.
اندیکاسیون‌های انجام اپیزیوتومی
علل جنینی (دیسوشی شانه، زایمان بریچ، وضعیت‌های اکسی پوت خلفی – دیسترس جنین و...)
قصد استفاده از فورسپس یا وکیوم
مواردی که کاملاً مشخص است که در آنها در صورت عدم انجام اپیزیوتومی پارگی پرینه رخ می‌دهد1 و 2.
بهترین زمان انجام اپیزوتومی
بهترین زمان برای انجام اپیزوتومی موقعی است که قسمت نمایش جنین به پرینه فشار وارد کرده و آن را بر آمده کرده است یعنی زمانی که حداقل 3 تا 4 سانتی متر از دیامتر قسمت نمایش جنین قابل رؤیت بوده یا دهانه واژن از حالت بیضی به شکل دایره درآمده و رحم در حال انقباض است در صورتی که اپیزیوتومی بی دلیل زودتر از موعد انجام شود ممکن است میزان خونریزی ناشی از برش در فاصله زمانی بین انجام و زایمان قابل توجه باشد. در صورت انجام دیر هنگام اپیزیوتومی نمی‌توان از بروز پارگی جلوگیری کرد1 و 2.
انواع برش اپیزیوتومی:بافتهایی که در اپیزیوتومی بریده می‌شوند عبارتند از :
پرده‌های مخاطی دیواره خلفی واژن
پوست و بافتهای زیر پوستی ناحیه پرینه
جسم پرینئال که شیار میانی عضله لواتور مقعدی می‌باشد و بین مقعد و واژن توسط تاندونهای مرکزی پرینئوم تقویت می‌گردد. این عضلات شامل عضلات بولبوکاورنو، عضلات عرضی پرینئال سطحی و عمقی و عضلات اسفنکتر خارجی و داخلی مقعد می‌باشد.
الف) نوع خط وسط (median):
این راحت‌ترین نوع اپیزیوتومی از نظر انجام و ترمیم می‌باشد این نوع معمولاً بدون خونریزی است و درد کمتری نسبت به سایر اپیزیوتومی دارد. شیار میانی پرینئوم در این جا بریده می‌شود تبدیل شدن به پارگی درجه چهارم در این نوع شایع است و در مقالات بیشتر از 9/23% ذکر شده است.
ب) نوع مدیولترال (Medialateral:
برش‌های مدیولترال کمتر موجب پارگی‌های درجه سوم و چهارم می‌شوند و میزان خونریزی و درد در نوع مدین median کمتر است. برش به سمت پایین و خارج اسفنکتر مقعدی انجام می‌شود. ایجاد دیس پارونی پس از زایمان در این نوع شایع است و در 9% موارد ایجاد پارگی درجه سوم ذکر شده7.
بخش دوم: مروری بر مطالعات1. مطالعات داخلی1. در مطالعه خانم مرضیه کبودی با عنوان مقایسه تأثیر اپیزیوتومی رایج و انتخابی به میزان پارگی پرینه در زنان نخست‌زا که با هدف مقایسه تأثیر اپیزیوتومی رایج و روش پیشنهادی سازمان جهانی بهداشت در میزان پارگی پرینه این تحقیق بر روی مراجعین به بیمارستان معتضدی کرمانشاه در سال 1375 انجام گرفت.
تحقیق به روش کارآزمایی بالینی روی تعداد 532 نفر انجام گردید بیماران بر حسب مراجعه و به طور تصادفی به دو گروه مورد و شاهد تقسیم شدند. در گروه تجربی انجام یا عدم اپیزیوتومی با توجه به معیارهای سازمان بهداشت جهانی انجام و در گروه شاهد بر حسب روال عادی بیمارستان اپیزیوتومی انجام شد. تأثیر دو روش در بروز پارگی‌های شدید پرینه بررسی شد و مورد قضاوت آماری قرار گرفت.
این تحقیق روی 532 نفر انجام گردید که هر گروه 266 نفر بود. افراد دو گروه از لحاظ سن، جنس نوزاد، نوزاد ماکروزوم و دور سر نوزاد مشابه بودند میزان بروز پارگی‌های پرینه در گروه شاهد 3% و در گروه انتخابی 1/1 %بود. گروه شاهد 97% با اپیزیوتومی بودن دو در گروه مورد 46% موارد اپیزیوتومی انجام شد P<0.001 میزان بروز پارگی‌های شدید در روش‌های اپیزیوتومی رایج و انتخابی مشابه بود و با توجه به میزان اپیزیوتومی زیاد در روش رایج به کارگیری روش انتخابی طبق پیشنهاد سازمان بهداشت جهانی توصیه شد8.
2. مطالعه خانم پریچهر کیمیایی و همکاران با موضوع اثر اپیزیوتومی بر طول مرحله دوم و عوارض زودرس آن بیمارستان مهدیه 79-1378 و با هدف بررسی اپیزیوتومی و عوارض آن و مقایسه با افراد کنترل انجام شد این مطالعه به صورت Seguential randomized clinical trial بر روی 466 خانم نولی پار ترم و با نمایش آکسی پوت قدامی که وارد مرحله دوم زایمانی شده و به زمان مناسب برای انجام اپیزیوتومی رسیده بودند انجام گرفت بیماران به طور تصادفی به دو گروه شاهد (اپی مدیولترال) 200 نفر و گروه آزمایش (بدون انجام اپیزیوتومی) 266 نفر در زمان مناسب برای انجام اپیزیوتومی تقسیم شدند مشخصات دموگرافیک، لیبر زایمان لاسراسیون و نخ استفاده شده در دو گروه مقایسه شده طول مرحله دوم زایمان در گروه شاهد بیشتر از گروه آزمایش بوده، ولی طول زمان مناسب برای اپیزیوتومی تا زایمان در گروه شاهد (دقیقه 5/378/4) کمتر از گروه آزمایش (دقیقه 4/3 9/5) بوده. در گروه شاهد اپیزیوتومی مدیولترال معادل لاسراسیون درجه 2 در نظر گرفته شد که در تمام بیماران وجود داشت و 22 بیمار (11%) نیز لاسیراسیون درجه 1 جدا از اپیزیوتومی داشتند. تعداد لاسراسیون در گروه آزمایش 96%2/1 بود که در 64 نفر (24% ) پرینه کاملاً سالم و 168 نفر (64%) لاسراسیون درجه 1 و 28 نفر (5/10%) لاسراسیون درجه 2 داشتند آپگار کمتر از 7 در هیچ یک از نوزادان دیده نشد. وزن نوزادان که متغیر مداخله‌گر بود در گروه شاهد (422 48/32 گرم) بیشتر از گروه آزمایش (3763175) گرم بود به این علت دو گروه از نظر وزن نوزادانی مشابه سازی شده و طول مرحله دوم و زمان مناسب برای زایمان مجدداً در گروه‌ها مقایسه شد. در وزن‌های کمتر از 3500 گرم طول مرحله دوم در هر گروه آزمایش و شاهد مشابه بود ولی انجام اپیزیوتومی باعث کاهش قابل توجه طول زمان مناسب برای اپیزیوتومی تا زایمان در گروه شاهد نسبت به آزمایش شده. این موضوع در وزن نوزاد بالای 3500 گرم صدق نمی‌کرد و طول مرحله دوم در گروه وزنی در گروه شاهد بیشتر از گروه آزمایشی بود و انجام اپیزیوتومی باعث کوتاه شدن فاصله تا زایمان نمی‌شد. براساس این مطالعه عدم انجام اپیزیوتومی به طور روتین با شیوع بیشتر پرینه سالم همراه بود و باعث افزایش قابل توجه لاسراسیون وخیم پرینه نمی‌شود و اثری بر آپگار نوزاد ندارد9.
3. در مطالعه خانم ناهید گلمکانی و همکاران با موضوع بررسی میزان صدمات پرینه در مادران نخست زا با اپیزیوتومی رایج و انتخابی که با هدف مقایسه میزان صدمات پرینه در مادران نخست زا با اپیزیوتومی رایج و انتخابی در بیمارستان شهید مدرس کاشمر انجام شد. روش کار ما در این کار آزمایی بالینی تصادفی.... خانم نخست زای 35-17 ساله با شروع خود به خودی زایمان در بیمارستان شهید مدرس کاشمر در سال 1382 انجام شد واحدهای پژوهش ابتدا به صورت متباین بر هدف انتخاب و سپس به روش تخصیص تصادفی در د گروه با اپیزیوتومی رایج و انتخابی قرار گرفتند. همه زایمان‌ها توسط پژوهشگر انجام شد اما فراوانی صدمات پرینه توسط پژوهشگر دیگری که از گروه بندی اطلاع نداشت صورت گرفت.
ابزار جمع‌آوری داده‌ شامل فرم‌های مصاحبه مشاهد و مقیاس سنجش قدرت عضلات کف لگن بر تجزیه و تحلیل داده‌ها با آزمون‌های دانشجویی مجذور کای. من ویتنی و فیشر با استفاده از نرم‌افزار SPSS (از نسخه 5/11) صورت گرفت و یافته‌ها در گروه انتخابی 12 نفر (24%) اپیزیوتومی و در گروه رایج 50 نفر (100%) اپیزیوتومی شدند (P<0.001) صدمات پرینه در گروه اپیزیوتومی انتخابی 62% و در گروه ای رایج 100% بود که تفاوت آماری معناداری داشت (P<0.001). هر دو گروه از نظر متغیرهای مؤثر بر صدمات پرینه همگن بودند. براساس این مطالعه انجام اپیزیوتومی انتخابی سبب کاهش صدمات پرینه می‌شود که می‌تواند به عنوان روشی ایمن با صرف وقت کمتر جایگزین اپیزیوتومی رایج شود10.
4. مطالعه صمیمی و همکاران که با هدف مقایسه طول پارگی پرینه در زایمان‌های نخست‌زا و بدون اپیزیوتومی در زنان مراجعه کننده به زایشگاه شبیه خوانی کاشان طی سال‌های 86-1385 صورت گرفته. این کارآزمایی بالینی روی 180 خانم نخست زای تک قلوی ترم با جنین سفالیک و وزن تخمینی 3500-2500 گرم انجام شده.
نمونه ها به طور تصادفی و مساوی بین 2 گروه تجربی و کنترل تقسیم شدند. در گروه تجربی زایمان بدون اپیزیوتومی و در گروه کنترل با اپیزیوتومی انجام شد. سپس طول پارگی خلفی پرینه، وجود پارگی قدامی پرینه و نیاز به ترمیم مورد مقایسه قرار گرفته. نتایج این مطالعه نشان داد که 40 نفر (4/44 درصد) از خانم‌های گروه تجربی، زایمان بدون پارگی داشته و در 50 نفر (6/55 درصد) پارگی خلفی پرینه ایجاد شد، میانگین متوسط طول پارگی خلفی پرینه در این گروه (47/215/2 سانتی متر) و در گروه کنترل (با اپیزیوتومی 51/198/6 سانتی متر) بود. میانگین طول پارگی درجه دو در خلفی پرینه درب گروه تجربی 89/046/6 و در گروه کنترل 52/100/7 سانتی متر بود (18/0=P). پارگی قدامی پرینه در 22 نفر (2/22) از خانم‌های گروه بدون اپیزیوتومی اتفاق افتاده بود که 14 مورد آن (8/7 درصد) نیازمند ترمیم بوده11.
مطالعات خارجی1. مطالعه دکتر Jay Goldberg و همکارانش با موضوع:
Has the USE of Routine Episiotomy Decreased?
Examination of Episiotomy Retes From 1983 to 2000
این مطالعه به منظور تعیین اینکه آیا روش کار عملی با وجود مقالات قوی که از اپیزیوتومی انتخابی حمایت می‌کرد تغییر پیدا کرد یا نه انجام شده این کار با بررسی الکترونیکی بر روی داده‌هایی در زمینه اپیزیوتومی در بیمارستان دانشگاهی توماس جفرسون از سال 1983 تا 2000 کامل شد و نتایج نشان داد میزان اپیزیوتومی در 048/34 زایمان طبیعی به طور چشمگیری از 6/69% در سال 1983 به 4/19% در سال 2000 کاهش یافته است که چشمگیرترین میزان کاهش براساس:
سال انجام زایمان
نژاد افریقایی
زایمان خود به خودی اتفاق افتاد.
افزایش اپیزیوتومی در:
زایمان‌های با فورسپس
پارگی‌های درجه سه یا چهار
همچنین در زایمان‌هایی که وضعیت بیمه مشخصی دارند نیز ریسک اپیزیوتومی کاهش می‌یابد4.
2. مطالعه Gabort.T.Kovacs و همکاران با موضوع:
First Auystralian trial of the birth-training device Epi-No: A highly significantly increased Chance of an intact perineum
انجام مطالعه با شعار انجام ندادن اپیزیوتومی در طی تولد در استرالیا برای خانم‌هایی که اولین فرزند آنها متولد می‌شود آغاز شد.
هدف پروژه Epi No بهبود نتیجه تولد همراه با :
کاهش نیاز به وسایل در طی زایمان
کاهش میزان اپیزیوتومی
کاهش پارگی‌های واژینال
کاهش زمان مرحله دوم زایمان
و پرینه بدون دست‌کاری محسوب می‌شد اگر هیچ بخیه و سوچوی نداشت از گروه هدف خواسته شد متعهد شوند که برای 15 دقیقه در روز و به مدت 14 روز متوالی در هفته 37 بارداری وترم با ما همکاری کنند از خانم‌ها خواسته شد بالونی را درون واژن قرار دهند و آن را باد کنند تا جایی که ثابت شود و احساس کشش ایجاد کند. سپس از خانم ها خواسته شد از عضلات واژن برای لغزاندن آن به بیرون استفاده کنند به منظور تحریک مثل زمان زایمان دور ابتدا برای خارج کردن بالون می‌توانستند از دست نیز کمک بگیرند سپس آن را خالی می‌کردند و پس از استراحتی مجدداً این کار را چندین بار در روز انجام سپس وسیله را با آب و صابون شسته و این کار را در روزهای بعد نیز تکرار می‌کردند و این گروه با یک گروه 248 نفره کنترل مقایسه شدند از 48 بیمار انتخاب شده 9 نفر تحت سزارین قرار گرفتند و از 39 نفر باقی مانده نتیجه این شد که افرادی که وارد مطالعه شدند از زوش Epi No سود بردند خانم‌ها افزایش واضحی در پرینه سالم داشتند بعد از NVD (P<0.0001) و کاهش چشمگیر در پارگی پرینه (P<0.05) و یک کاهش در میزان اپیزیوتومی داشتند که البته از نظر آْماری قابل توجه نبود 286/0=P)9.
3. مطالعه Z.HIAEV و دوستان با موضوع
Impact of introduction of Seelective episiotomy policy on the rate of episiotomy and associated trauma
هدف ا این مطالعه ارزیابی تأثیر تغییر سیاست انجام اپیزیوتومی از استفاده روتین به استفاده انتخابی است و از 394/3 زایمان طبیعی که پرایمری گراوید هستند که در نهایت همراه با کاهش آسیب خلفی به پرینه کاهش میزان بخیه و افزایش آسیب به قدام پرینه بود13.
4. در مطالعه‌ای که در هنگ کنگ انجام شد با موضوع:
The practice of episiotomy in Public hospital in Hong Kongو هدف آن مروری بر استفاده اپیزیوتومی در طول زایمان واژینال در بیمارستان‌های عمومی هنگ کنگ بود. و چیزهایی که اندازه‌گیری شد :
تعداد زنانی که اپیزیوتومی داشتند
پارگی‌های جدی
انواع دیگر پارگی
از دست دادن خون پس از زایمان
احتیاج به تزریق خون
عفونت زخم
زخم‌های باز که نیاز به بخیه ترمیمی داشت.
تخلیه و سوچور دوباره در زخم‌های پرینه و نتایج در زمان بین 1 ژانویه تا 31 مارس 2003 ، 6.222 زایمان طبیعی در بیمارستان‌های هنگ کنگ انجام شد از 6167 نفر برای 5274 نفر اپیزیوتومی انجام شد که 5/85% بود و این میزان بین بیمارستان‌های مختلف از 8/77% تا 7/92% متفاوت بود.
از این تعداد 3215 نفر 9/97% پرایمی گراوید و 4/71% مولتی گراوید بوده‌اند میانگین سنی خانم‌هایی که اپیزیوتومی انجام شد 29 سال بود و به طور واضح جوان‌تر از افرادی هستند که اپیزیوتومی ندارند و در این جمعیت، زایمان کمتر همراه با میزان اپیزیوتومی بیشتر بود14.
5.در مطالعه که توسط Dj Murphy و همکاران انجام شد با موضوع :
A randomized controlled trial of routine versus restrictive use of episiotomy at operative vaginal delivery a Multicenter pilot study
و هدف مطالعه مقایسه مادر و نتیجه زایمان واژینال که جراحی در آن دخالت دارد در رابطه با استفاده از اپیزیوتومی بود.
مطالعه بر روی 2 واحد زایمانی در اسکاتلند و انگلیس انجام شده و نمونه خانم‌هایی هستند بدون زایمان قبلی تک قلو با موقعیت سفالیک که در دوره مراقبت‌های پیش از تولد عضو می‌شدند.
مواردی که در مطالعه اندازه‌گیری شد:
پارگی اسفنگتر آنال
خونریزی پس از زایمان
تروما به نوزاد
علائم عضلات لگن تا 10- روز پس از زایمان
و اما نتایج بدست آمد از 200 فرد انتخاب شده 99 نفر به طور روتین اپیزیوتومی شدند و در 101 نفر اپیزیوتومی محدود شد که تفاوت اندکی در میزان پارگی اسفنگتر بود 1/8 در روتین و 9/10 در اپیزیوتومی محدود شده.
و در دومین آنالیز به جز خونریزی اولیه که در اپیزیوتومی روتین بیشتر بود 4/36 در مقابل 7/26 که از نظر آماری معنی‌دار بود بقیه موارد تفاوت چشمگیری نداشت.
میزان دیسوشی شانه – عوارض ادراری و بی اختیاری مدفوع و عفونت پرینه شبیه بود و استفاده از اپیزیوتومی روتین نتایج نوزادی نامطلوب را کاهش نمی‌دهد12.
6. در مطالعه‌ای که Euge Ruckhaberle و همکاران با موضوع:
Prospective randomized multicentre trial with the birth trainer Epi-No for the prevention of perineal trauma
هدف از مطالعه بررسی مقدماتی نتیجه Epi-No است در یک مطالعه آزمایش آینده‌نگر در روش Epi-No از بالونی که داخل واژن قرار می‌گیرد تا باعث تطابق واژن و پرینه برای خروج جنین شود استفاده می‌شود.
و این بررسی بر روی 4 بیمارستان دانشگاهی در آلمان بر روی 276 خانم پرایمری گراوید (شکم اول) انجام شد. و در نتیجه این بررسی بعد از آموزش Epi No افزایش چشمگیری در میزان پرینه سالم و کاهش میزان اپیزیوتومی از 5/50% به 9/41% و تفاوت چشمگیری در بین دو گروه در زمینه :
پارگی پرینه
کاهش مدت مرحله دوم زایمان
کاهش استفاده از ضد دردها
کاهش میزان عفونت
دیده شد16.
7. در مطالعه‌ای که Eckman A و دوستانش با موضوع:
Evaluating a policy of restrictive episiotomy befor and after practice guidlines by the French college of obstetricians and Gynecologists
مطالعه به منظور ارزیابی اجزای (clinical practice Guideline) CPG در کالج‌های مامایی فرانسه و زنان و زایمان فرانسه در سال 2005 که از سیاست محدودیت اپیزیوتومی حمایت می‌کرد انجام شد و نشان داد که کاهش چشمگیری در میزان اپیزیوتومی میزان پارگی درجه سه و چهار پرینه را افزایش نمی‌دهد.
در یک مطالعه آینده‌نگر اپیزیوتومی و پارگی درجه سه و چهار در سال 2003 با 2007 مقایسه شد در این بررسی اندیکاسیون‌های اپیزیوتومی بررسی شد و میزان اپیزیوتومی در 2003 ، 8/8% و 16 نفر پارگی درجه سد که 5 نفر از آنها اپیزیوتومی هم شده بودند و 2 نفر پارگی درجه چهار داشتند.
در سال 2007 میزان اپیزیوتومی به 4/3 کاهش یافته بود که 8 نفر پارگی درجه سه و4 نفر درجه چهار داشتند و همان طور که مشخص است تفاوت چشم‌گیری بین میزان پارگی درجه سه و چهار نبود اگر چه کاهش قابل توجهی در میزان اپیزیوتومی داشتیم10.
8. در مطالعه Ruben Trochez و دوستان با موضوع:
Hands on or hands off the perineum : a survey of care of the perineum in labour (Hoops)
به نظر می‌رسند که همراهی گذرایی بین افزایش استفاده از عدم دستکاری پرینه در زایمان و کاهش استفاده از اپیزیوتومی با افزایش میزان صدمه به اسفنگتر آنال است.
و هدف در این تحقیق تعیین چگونگی رایج شدن عدم دستکاری پرینه است.
روش مطالعه به صورت پرسش نامه‌ای بود که 1000 ماما در انگلیس تحت مطالعه قرار گرفتند و هدف اصلی سنجش این بود که روش مداخله و عدم مداخله حین زایمان چقدر برای کسانی که در ارتباط با این موضوع هستند کاربردی است و در نتیجه 607 پرسش نامه پاسخ داده شد که 299 ماما عدم مداخله حین روند زایمان را ترجیح دادند ماماهای کم تجربه بیشتر این روش را ترجیح دادند و درصد زیادی از ماماهایی که در گروه عدم مداخله بودند هرگز اپیزیوتومی انجام نمی‌دادندن حتی برای اندیکاسیون‌های آن مگر در دیسترس جنین
9. در مطالعه Michael Klein و دوستان با موضوع:
Attitudes of the new Generation of Canadian obstericians How do They Differ from their predecessors
هدف از این مطالعه تعیین این است که آیا نسل جدید ماماهای کانادایی متفاوتند از نسل قدیم:
و در نتیجه این بررسی که بر روی 800 ماما کانادایی که مراقبت‌های زایمان انجام می‌دادند انجام شد. 549 نفر شرکت کردند که به دو گروه زیر و مساوی 40 سال و بالای 40 سال تقسیم شدند.
ماماهای جوان‌تر به طور چشمگیری علاقه بیشتری به استفاده از بی دردی اپیدرال به صورت روتین داشتند و معتقد بودند استفاده از آن اختلالی در روند زایمان ایجاد نمی‌کند بلکه منجر به استفاده از وسیله در حین زایمان نیز نمی‌شود.
همچنین آنها تمایلی به انجام زایمان طبیعی در یک فرد با سابقه زایمان سزارین نداشتند.
علاوه بر آن آنها کمتر درک می‌کنند اهمیت انتخاب مادر و نقش آن را در تولد فرزندش و به نظر می‌رسد که از زایمان طبیعی می‌ترسند به خصوص که آن را دلیلی بر بی اختیاری ادراری و اختلال در عملکرد جنسی می‌دانند و آنها کمتر در روند زایمان دخالت می‌کنند بر خلاف قدیمی‌ترها و در مقابل ماماهای جوان تر کمتر از اپیزیوتومی روتین حمایت می‌کنند18.

فصل سوممواد و روش کارمواد و روش کارنوع مطالعه:
Cross Sectional بوده است.
روش نمونه‌گیری: در دسترس
روش محاسبه و حجم نمونه:

در این فرمول Za/2: ضریب اطمینان آزمون می‌باشد که براساس 95 درصد اطمینان 96/1 در نظر گرفته شده است.
P: نسبت موارد اپیزیوتومی به کل موارد زایمان طبیعی در مطالعات قبلی می‌باشد. که براساس رفرانس 6 برابر 80% در نظر گرفته شد.
d: مقدار دقت مطالعه است که 03/0 در نظر گرفته شده
بر این اساس حجم نمونه برابر 680 نفر محاسبه شد که در جریان تحقیق 700 پرسش نامه تکمیل شد.
جامعه پژوهش:مادران مراجعه کننده به زایشگاه ایزدی و الزهرای قم در سال 1390:
پرسش نامه برای 700 مراجعه کننده به مراکز بالا که زایمان طبیعی انجام دادند تکمیل شد 550 پرسش نامه مربوط به زایشگاه ایزدی و 150 پرسش نامه مربوط به زایشگاه الزهرا بود.
معیارهای ورود به مطالعه
معیار مادرانی که به مطالعه وارد شدند:
انجام زایمان طبیعی
نژاد ایرانی
روش جمع‌آوری اطلاعاتشیوه جمع‌آوری اطلاعات از طریق پرسش‌نامه بود که از طریق مصاحبه حضوری و مراجعه به دفاتر اتاق زایمان و پرونده بیماران و نوزادان تکمیل می‌شد. پرسش نامه حاوی 2 قسمت کلی می باشد:
قسمت اول:
سوال 1:نام و نام خانوادگی بیمار و شماره پرونده و کد پرسشنامه
سوال دوم:که مشخص کننده تعداد زایمان مادر بود که هم از طریق پرسش از مادر و در مواقعی که شرایط برای پرسش مساعد نبود یا وقت کافی نبود از روی پرونده یا دفتر زایمان هم قابل تکمیل شدن بود
سوال سوم: زمان انجام زایمان را به دو بازه زمانی 6صبح تا6 شب و 6شب تا 6صبح تقسم می کرد که هدف بررسی ارتباط بین میزان اپیزیوتومی و زمان زایمان بود
سوال چهارم: وزن نوزاد متولد شده را به گرم مشخص می کرد که این قسمت از پرسشنامه پس از انتقال نوزاد به بخش نزد مادر از روی پرونده نوزاد تکمیل می شد و در شرایطی که نوزاد به بخش نوزادان یا ICU انتقال می یافت با مراجعه به این بخش ها و مراجعه به دفاتر بستری یا پرونده نوزاد موجود در بخش تکمیل می شد. که هدف از بررسی آن تعیین وجود رابطه بین وزن نوزاد و میزان اپیزیوتومی انجام شده در دو زایشگاه ایزدی و الزاهرا بود
قسمت دوم:
پرسشنامه که حاوی 4 سوال مربوط یه فرد اداره کننده زایمان بود که بلافاصله پس از انجام و پایان زایمان تکمیل می شد که اولین سوال راجع به انجام یا عدم انجام اپیزیوتومی است. سوال دوم در این قسمت سمت فرد انجام دهنده اپیزیوتومی را مشخص می کند و سوال سوم سابقه کاری فرد انجام زایمان را جویا می شود که سوال دوم و سوم در ابتدای طرح فقط برای زایمانگری، در نظر گرفته شد که برای بیمار اپیزیوتومی انجام داده ولی در روند تحقیق برای بررسی های جامع تر برای کلیه انجام دهنده های زایمان تکمیل گردید و سوال آخر قسمت دوم که در مورد اندیکاسیون انجام اپیزیوتومی از زایمانگر سوال می کند که فقط در زایمانهایی که برای آن ها اپیزیوتومی انجام شده بود تکمیل گردید.
روش تجزیه وتحلیلتجزیه و تحلیل داده‌ها که با توجه به اهداف مطالعه صورت گرفت برای تعیین ارتباط متغیرهای کمی از آزمون همبستگی پیرسون، برای تحلیل داده‌های کیفی از آزمون‌های ، Mann-whitney و chi-square و T-test استفاده شد. کلیه آنالیزهای پژوهش به وسیله نرم‌افزار SPSS نسخه 18 انجام شده است.
*جدول متغییرها
مشخصات متغیرها کمی کیفی نقش تعریف عملی
روش اندازه گیری واحد اندازه گیری
پیوسته گسسته اسمی رتبه ای اپیزیوتومی
*
اصلی
برش در ناحیه پرینه در هنگام زایمان انجام شده/ انجام نشده
تعداد زایمان
*
زمینهای
گفته فرد مورد مطالعه عدد
سابقه کاری انجام دهنده اپیزیوتومی * زمینهای
گفته فرد انجام دهنده اپیزیوتومی سال
وزن هنگام تولد نوزاد
*
زمینهای
مندرجات در پرونده
گرم
علت انجام اپیزیوتومی *
اصلی
گفته فرد انجام دهنده اپیزیوتومی زایمان بریچ/دیستوشی/...
سمت فرد انجام دهنده * زمینه ای گفته فرد انجام دهنده اپیزیوتومی دانشجو/ماما/..
زمان انجام زایمان * زمینه ای مندرجات در پرونده روز (6 صبح تا 6 عصر)/ شب (6 عصر تا 6 صبح)

فصل چهارمنتایجنتایج:در نتایج حاصل از بررسی بر روی هفتصد زایمانی که در 2بیمارستان ایزدی و الزهرا انجام شد، با توجه به اهداف مورد نظر اینطور نتیجه گرفتیم:
هدف 1: فراوانی و علل انجام اپیزیوتومی در زایمانهای طبیعی در بیمارستان ایزدی و الزهرا 1390
جدول 1: فراوانی انجام اپیزیوتومی در زایمانهای طبیعی در بیمارستان ایزذی و الزهرا 1390اپیزیوتومی تعداد درصد
انجام شده 437 4/62
انجام نشده 263 6/37
کل 700 100
\s
نمودار 1: فراوانی انجام اپیزیوتومی در زایمانهای طبیعی در بیمارستان ایزدی و الزهرا 1390
جدول 2: فراوانی انجام اپیزیوتومی بر حسب بیمارستان در استان قم در سال 1390
اپیزیوتومی الزهرا ایزدی
تعداد درصد تعداد درصد
انجام شد 101 67 336 61
انجام نشد 49 33 214 39


کل 150 100 550 100

نمودار 2:فراوانی انجام اپیزیوتومی بر حسب بیمارستان در استان قم در سال 1390
هدف 2: فراوانی انجام اپیزیوتومی در زایمان های طبیعی در بیمارستان ایزدی و الزهرا بر اساس وزن نوزاد در سال 1390
جدول 3: فراوانی انجام اپیزیوتومی در زایمان های طبیعی در بیمارستان ایزدی و الزهرا بر اساس وزن نوزاد در سال 1390اپیزیوتومی تعداد میانگین انحراف از معیار
انجام شده 437 3214 459
انجام نشده 263 3286 418
با استفاده از آزمون آماری mann withney Testو بین میانگین وزن نوزاد در دو گروه زایمان با انجام اپیزیوتومی و بدون انجام اپیزیوتومی اختلاف معنی داری یافت نشد. ( p= 0/09)
هدف3: فراوانی انجام اپیزیوتومی در زایمانهای طبیعی در بیمارستان ایزدی و الزهرا بر حسب سابقه کاری انجام دهنده اپیزیوتومی در سال 1390
جدول 4:
فراوانی انجام اپیزیوتومی در زایمانهای طبیعی در بیمارستان ایزدی و الزهرا بر حسب سابقه کاری انجام دهنده اپیزیوتومی
اپیزیوتومی تعداد میانگین انحراف از معیار
انجام شده 431 6/7 8
انجام نشده 261 7 9/7
با استفاداه از آزمون آماری T-test بین میانگین سابقه کاری در دو گروه زایمان با انجام اپیزیوتومی و بدون انجام اپیزیوتومی اختلاف معنی داری یافت نشد p=0/81
جدول 5:
نشان دهنده میانگین، کمترین و بیشترین وزن، تعداد زایمان، سابقه کاری زایمان‌گر،تعداد Min کمترین Max بیشترین میانگین
تعداد زایمان 700 1 5 79/1
وزن نوزاد (گرم) 700 1800 4450 9/3240
سابقه کاری فرد انجام دهنده (سال) 692 1 28 5/7
هدف 4: فراوانی انجام اپیزیوتومی در زایمانهای طبیعی در بیمارستان ایزدی و الزهرا بر اساس علل آن در سال 1390
جدول6: فراوانی انجام اپیزیوتومی در زایمانهای طبیعی در بیمارستان ایزدی و الزهرا بر اساس علل آن در سال 1390عوامل تعداد درصد
1. ترس از عواقب انجام اپیزیوتومی 356 5/81
2. زایمان با فورسپس 5 1/1
3. دیسوشی شانه 3 7/0
4. کاهش زمان زایمان در فتال دیسترس 4 9/0
5. براساس آموخته‌های دوران دانشجویی 12 7/2
6. مرحله 2 زایمان طولانی 1 2/0
7. براساس تجربه شخصی ماما 98 4/22
8. زایمان بریچ – پوزیشن اکسی پوت خلفی وجود ضایعه در ولو – عدم حضور پزشک نبودن زمان و تعداد کافی پرسنل 0 0
\sنمودار3: فراوانی انجامی اپیزیوتومی در زایمانهای طبیعی در بیمارستان ایزدی و الزهرا بر اساس علل آن در سال 1390
با استفاده از آزمون آماری Chi-square test در نتایج حاصل از بررسی اپیزیوتومی بین ترس از عواقب عدم اپیزوتومی و انجام اپیزوتومی اختلاف معنی دار بود. P<0/0001
با استفاده از آزمون آماری Chi-square test بین انجام اپیزیوتومی بر اساس تجربه شخصی اختلاف معنی دار است. P<0/0001
و همچنین با استفاده از آزمون آماری Chi-square test بین انجام اپیزیوتومی بر اساس آموخته های دوره های دانشجویی اختلاف معنی دار بود. P= 0/05
اما بین زایمان با فورسپس و وکیوم و کاهش زایمان در دیسترس جنینی رابطه معنی داری یافت نشد. P>0/05
هدف5: فراوانی انجام اپیزیوتومی در زایمان های طبیعی در بیمارستان ایزدی و الزهرا بر حسب تعداد زایمان در سال 1390
بر اساس آزمون اماری Mann-whitney test از بین 437 زایمانی که با اپیزیوتومی انجام شد میانگین تعداد زایمان ها 3/1 با انحراف معیار 6/. و از بین 263 زایمان بدون انجام اپیزیوتومی میانگین تعداد زایمان ها 6/2 با انحراف معیار 9/. به و در نتیجه بر اساس آزمون بالا بین میانگین تعداد زایمان ها در دو گروه با انجام اپیزیوتومی و بدون انجام اپیزیوتومی اختلاف معنی دار یافت شد. P<0/0001
تعداد زایمان اپیزیوتومی انجام شده اپیزیوتومی انجام نشده کل
اولین تعداد 327 13 340
درصد 96 4 100
دومین تعداد 91 123 214
درصد 43 57 100
سومین تعداد 17 91 108
درصد 16 84 100
چهارمین تعداد 2 23 25
درصد 8 92 100
پنجمین تعداد 0 13 13
درصد 0 100 100
جدول 7: فراوانی انجام اپیزیوتومی در زایمان های طبیعی در بیمارستان ایزدی و الزهرا بر حسب تعداد زایمان در سال 1390
با استفاده از آزمون آماری chi-square Test بین میانگین تعداد زایمان ها در دو گروه با انجام اپیزیوتومی و بدون انجام اپیزیوتومی اختلاف معنی داری دیده شد، هرچه تعداد زایمان کمتر بود میزان اپیزیوتومی بالاتر بو د 0001/0P>

نمودار 4: فراوانی انجام اپیزیوتومی در زایمان های طبیعی در بیمارستان ایزدی و الزهرا بر حسب تعداد زایمان در سال 1390
هدف6: فراوانی اپیزیوتومی انجام شده در زایمان های طبیعی در بیمارستان ایزدی و الزهرا بر حسب زمان تولد در سال 1390
جدول 8:
فراوانی اپیزیوتومی انجام شده در زایمان های طبیعی در بیمارستان ایزدی و الزهرا بر حسب زمان تولد در سال 1390اپیزیوتومی 6 شب تا 6 صبح 6 صبح تا 6 شب
تعداد درصد تعداد تعداد
انجام شده 217 7/49 220 3/50
انجام نشده 143 4/54 120 456
با استفاده از آزمون آماری Chi- square test بین انجام اپیزیوتومی و زمان زایمان اختلاف معنی داری یافت نشد. P=0/24
هدف 7 : فراوانی انجام اپیزیوتومی در زایمان های طبیعی در بیمارستان ایزدی و الزهرا بر حسب سمت انجام دهنده زایمان در سال 1390
جدول 9: فراوانی انجام اپیزیوتومی در زایمان های طبیعی در بیمارستان ایزدی و الزهرا بر حسب سمت انجام دهنده زایمان در سال 1390اپیزیوتومی ماما ماما و پزشک ماما و دانشجو کل
تعداد درصد تعداد درصد تعداد درصد تعداد درصد
انجام شده 240 9/54 11 5/2 186 6/42 437 100
انجام نشده 151 58 4 5/1 105 4/40 260 100
\s
نمودار 5: فراوانی انجام اپیزیوتومی در زایمان های طبیعی در بیمارستان ایزدی و الزهرا بر حسب سمت انجام دهنده زایمان در سال 1390
فصل پنجمبحثبحثاپیزیوتومی برشی است که حتی تا بعد از قرن 20 این عقیده وجود داشت که دارای فوایدی برای مادر و نوزاد است که با انتشار منابع علمی مقاله-منابع تحقیقو مطالعات نسبتاً خوب در این زمینه بسیاری از این فواید زیر سوال رفت و حتی عوارضی که در نتیجه انجام اپیزیوتومی به طور روتین برای تمام مادران به خصوص پرایمی گراویدها (نخست‌زا) انجام می‌شد مطرح شد و سیاست‌های بهداشتی به حمایت از اپیزیوتومی انتخابی به جای اپیزیوتومی روتین پرداخت و میزان انجام اپیزیوتومی به طور چشمگیری کاهش یافت و چشمگیرترین میزان کاهش براساس : 1. سال تولد، 2. نژاد آفریقایی ، 3. زایمان‌های خود به خودی بوده است5 و 4.
در جوامع غربی و آمریکا اپیزیوتومی به علت همراهی با آسیب خلفی پرینه 2- کاهش بخیه کاهش عوارض اپیزیوتومی، محدود شد و در تعدادی از مطالعات غربی آمده که کاهش استفاده از اپیزیوتومی با کاهش پارگی‌های جدی پرینه همراه است. و آنان معتقدند که اپیزیوتومی روتین باید متوقف شود: و میزان اپیزیوتومی بیش از 30% را توجیه پذیر نمی‌دانند.
اما میزان آن در آسیا آفریقا و آمریکای جنوبی همچنان بالاست.
طی مطالعه آقای Ian Dgreaham با موضوع
Episiotomy Rates Around the World: an update
که آمار میزان اپیزیوتومی از سال 2003-1995 در بعضی کشورها منتشر شد.
آمریکا در کل 7/32% کانادا 8/23% سوئد 7/9 فرانسه 5/49% ایتالیا 58% کشورهای آسیا، نپال (3/67-42%) چین 82%، تایوان 100%
کشورهای آفریقایی در خانم‌های پرایمی گراوید در بورکینافاسو 37% در نیجریه 90% ، در زیمباوه 54% و آمار قابل استنادی از میزان اپیزیوتومی در کشور ما موجود نیست اما از بین بررسی‌های مختلف در تحقیقی در کرمانشاه 97% و در مطالعه ما نیز از بین 700 فرد بررسی شده برای 437 نفر = 4/62% اپیزیوتومی انجام شده و263 نفر = 6/37% اپیزیوتومی انجام نشده و به تفکیک بیمارستان‌ها نیز از 1/61% زایمان‌های ایزدی و 3/67% زایمان‌های انجام شده در الزهرا اپیزیوتومی انجام شده که تفاوت چشمگیری در انجام میزان اپیزیوتومی ندارند.
که نسبت به آمارهای توصیه شده توسط بهداشت جهانی و بررسی‌های انجام شده آمار بالایی از اپیزیوتومی است و تا رسیدن به میزان قابل قبول فاصله زیادی دارد.
و همچنین در مطالعه JoshiA Acnoryal و همکاران با موضوع
Perineal outcome after Restrictive use of Episiotomy in primi - gravidas
مطرح می‌شود با افزایش وزن نوزادان طول پارگی پرینه افزایش می‌یابد و ذکر می‌کند مطالعه‌ای در هلند یکی از دلایل پارگی‌های درجه سوم را نوزادی با وزن بیشتر از 4 کیلوگرم می‌داند ولی آنها موفق به نظر در این باره نشدند چون نوزاد بالای 4 کیلوگرم نداشتند ولی آنها دریافتند نوزادی بالای kg5/2 باعث افزایش طول پارگی به میزان چشمگیری می‌شود 019/0=P و همچنین باعث افزایش پارگی درجه 2 و 3 می‌شود و این مطالعه بیان می‌کند که به علت سوء تغذیه مادران نپالی ونوزادان کم وزن آنها نیاز آنها به انجام اپیزیوتومی کاهش یافته و آنا نیازی به استفاده از آن ندارند و همین موضوع باعث موفقیت آنها در محدودیت استفاده از اپیزیوتومی شده است4.
و در مطالعه Ruben trochez و دوستان با موضوع
Hands on or hand off the perineum
که در نتایج خودش ذکر کرده گروهی از ماماها که روش مداخله یا Hands on را ترجیح می‌دادند تعداد کمی از آنها حدود 7/8% بزرگی جنین را نیز جزء اندیکاسیون‌های که در آن اپیزیوتومی انجام می‌دادند لحاظ می‌کردند.
ولی در مطالعه ما میانگین وزن نوزادان اختلاف معنی‌داری در دو گروه که تحت اپیزیوتومی قرار گرفته بودند و آنها که اپیزیوتومی نداشتند نبود.
در مطالعه Michael C. Klein با موضوع:
Attitudes of the new Generation of cancdian obstetricians
که در آن در مقایسه‌ای که بین ماماهایی با سن کمتر از 40 سال و بالای 40 سال شده بود.
ماماها با سن کمتر از 40 سال تمایل کمتری به انجام اپیزیوتومی روتین داشتند نسبت به ماماهای با سن بالای 40 سال.
در مطالعه آقای Ruben Trochez و دوستان با موضوع:
Hands on or hands off the perineium: a survey of care of the perineum in labour
که در نتایج حاصل از مطالعه ذکر کرد ماماهای کم تجربه بیشتر عدم مداخله را ترجیح دادند و درصد زیادی از ماماها که طرفدار گروه عدم مداخله در روند زایمان بودند هرگز اپیزیوتومی انجام نمی‌دادند برای اندیکاسیون‌های روتین جز در دیسترس جنین و نتیجه در ارتباط بین تجربه و مامایی این بود که ماماهای کم تجربه روش عدم مداخله hand off را نسبت به آنهایی که 5 سال یا بیشتر تجربه داشتند ترجیح دادند.
ولی در مطالعه ما میانگین سابقه کاری در 2 گروه اختلاف معنی‌داری نشان نداد. P=0/81
در مطالعه Ian D Graham با موضوع:
Episiotomy Rates Around the World
که در نتایج حاصل از آن ذکر شده در برخی از کشورها بین میزان اپیزیوتومی و تعداد زایمان نیز رابطه وجود داشته و در خانم‌های پرایمی گراوید (شکم اول) میزان آن بیشتر بود و برای مثال در آمریکای لایتن از هر 10 زایمان شکم اول 9 تای آن اپیزیوتومی انجام می‌شود و در مطالعه‌ای که در هنگ کنگ با موضوع:
The practice of episiotomy in public hospital in Hong Kongانجام شد ذکر شده که خانم‌های شکم اول پیش از خانم‌های مولتی پار اپیزیوتومی می‌شد 9/97% در مقابل 4/71%
و در مطالعه ما نیز نتایج این طور نشان داد که میانگین تعداد زایمان‌ها در 2 گروه اختلاف معنی‌داری دارد یعنی تعداد زایمان کمتر با افزایش میزان اپیزیوتومی همراه است.
صدمه به اسفنگتر آنال از مهمترین عوارض زایمان واژینال است که در سال‌های اخیر افزایش یافته و چندین فاکتور خطر مثل:
زایمان با فورسپس
ماکروزومی
زایمان اول
طولانی شدن مرحله دوم زایمان
5. اکسی پوت خلفی
و نقش اپیزیوتومی در این مورد خیلی واضح نیست بعضی تحقیقات معتقدند که نقش حفاظتی دارد و بعضی نیز خلاف آن را گزارش کرده‌اند. اگر چه علت (Obstertic anal sphincter injury) OASIواضح و روشن نیست20.
در مطالعه Ruben Trochez با موضوع:
Hands on or hand off the perineum
که گروه hands on گروهی بود که از روش سنتی در زایمان که در طول دومین مرحله زایمان از پرینه حمایت می‌شود تا سر جنین خارج شود استفاده می‌کردند و این روش به عنوان یک تسهیل کننده زایمان واژینال محسوب می‌شود که باعث کاهش ریسک تروما به پرینه می‌شود و روش hand on یا مداخله‌ای نامیده می‌شود.
در پرسش نامه‌ای که در این مطالعه توسط ماماها پر شد در دوازدهمین سوال از ماما پرسیده شده در صورت عدم وجود دیسترس جنینی با وجود گزینه‌هایی که شامل فاکتورهای خطر برای OASI می‌شد آیا اپیزیوتومی را انجام می‌دهند یا نه؟ که تعداد زیادی از افراد گروه hand off نسبت به hands on اصلاً اپیزیوتومی انجام نمی‌دادند ولی به طور کلی هم، تعداد ماماهایی که از هر دوگروه اقدام به انجام اپیزیوتومی برای اندیکاسیون‌های ممکن می‌کردند بسیار کم بود اندیکاسیون‌هایی مثل:
OASI قبلی، 1/22%
مرحله دوم زایمان طول کشیده 2/21%
پارگی پرینه 4/20%
بزرگی جنین 7/8%
پرینه کوتاه 4/5%
پس از درخواستی که در نپال مبنی بر محدودیت استفاده از اپیزیوتومی در زایمان واژینال شد در یک بررسی از 74 خانم انتخاب شده، در بررسی 60% مشکلی نداشته یا پارگی‌های درجه 1 داشتند و این در حالی است که تمام اشخاصی که اپیزیوتومی می‌شوند مستلزم پارگی درجه دوم پرینه هستند پس در این تحقیق این خانم‌ها با پارگی‌های بسیار کوچکتر از اپیزیوتومی روبرو بودند و زمان بخیه و لوازم لازم برای بخیه صرفه‌جویی شد و از همه مهم‌تر احساس ناراحتی مادر در زمان بخیه را هم نداشتند21.

پاسخ دهید

نشانی ایمیل شما منتشر نخواهد شد. بخش‌های موردنیاز علامت‌گذاری شده‌اند *