NFR6

استنشاق ذرات یا آئروسلِ حاوی ارگانیسم‌های بیماری‌زا ( مانند استنشاق در موقع قطع مدار ونتیلاتور)
انتقال ارگانیسم ها بوسیله‌ی ورود تجهیزات الوده به ریه ( مانند کاتتر ساکشن)
انتشار از طریق خون یا از مکان دیگر به ریه (مانند تزریقات وریدی و پروسیجر های غیر استریل)]1[.
2-3. پاتو فیزیولوژی پنومونی وابسته به ونتیلاتور
پنومونی زمانی رخ می دهد که مکانیسم پاکسازی مخاطی مژکی برونش یا سلول‌های فاگوسیت کننده‌ی ذرات استنشاقی یا آسپیره شده از بین برود. ارتشاح ارگانیسم‌ها در پارانشیم ریه نمایانگر یک پاسخ التهابی با رسوبات سلول های فاگوسیت کننده به داخل آلوئول‌ها و راه‌های هوایی و تولید اگزودایِ غنی از پروتئین است. این پاسخ التهابی باعث اختلال تهویه وکاهش ظرفیت ریه، افزایش کار تنفس و هیپوکسمی می‌گردد. پاسخ التهابی منجر به تب و لُکوسیتوز نیز می‌گردد]1[.
اگرچه مجموعه‌ای از ارگانیسم‌های مشابه باعث ایجاد پنومونی وابسته به ونتیلاتور می‌شوند ولی باکتری‌های زیر، به ترتیب از بیشتر به کمتر، عوامل ابتلا به پنومونیِ وابسته به ونتیلاتور هستند: استافیلوکوک اورئوس، سودوموناس آئروژینوزا، سوش‌های انتروکوک، آسینتو باکتر بامائی، کلبسیلاپنومونیه، اشرشیاکولی و استافیلو کواگولاز منفی. ولی ویروس ها، قارچ ها، وپاتوژن های بی‌هوازی، نقش زیادی ندارند ]1[.
2-4. عوامل خطر ابتلاء به VAPسن بالا، کاهش سطح هوشیاری، دریافت خون و فرآورده‌های خونی، بیماری ریوی زمینه ای، بیماری های تهدید کننده‌ی حیات (دیسترس تنفسی، تروما ،سوختگی ،شوک )،کلونیزاسیون اوروفارنجیال، افزایش طول مدت تهویه‌ی مکانیکی، وضعیت طاق‌باز، تماس با سایر بیماران و یا سایر پرستاران، آنتی بیوتیک ها، مصرف بیش از اندازه آرام بخش‌ها، فشار کم کاف اندوتراکئال (کمتراز cm/H2o 20)، انتقال موقت به خارج از ICU وتضعیف سیستم ایمنی، عوامل خطر ابتلاء به VAP هستند ]15و1[.
2-5. علائم پنومونی وابسته به ونتیلاتور
ارتشاح پیش‌رونده‌ی ریوی، تب، لُکوسیتوز وترشحات تراکئوبرونشیالِ چرکی
Lung filtration
Fever > 38.5 or < 35 C
WBC> 10000/mm3 or < 3000/ mm3
Purulent sputum ]8[.
2-6. راهنمای بالینی پیش‌گیری از پنومونی وابسته به ونتیلاتور کشور ایرلند در سال 2011 2-6-1.اهمیتراهنمای بالینی پیشگیری از بیماری ها دستور العملی است که بر اساس اخرین دست اورد های علمی جهانی توسط صاحب نظران تدوین می گردد تا جامعه پزشکی را در رسیدن به اهداف پیشگیری وکنترل بیماری ها یاری نماید.کمیته کنترل مقاومت میکروبی کشور ایرلند با کمک راهنماهای بالینی قبلی پیشگیری از پنومونی وابسته به ونتیلاتور وبر اساس آخرین دست آورد های علمی استخراج شده از مقالات متعدد پیشنهاداتی را در جهت کنترل این عارضه ارائه نموده است که به ان اشاره می گردد ]16[.2-6-2.آموزشهمه بیمارستان‌ها باید برنامه‌ای برای آموزش، پیش‌گیری وکنترل VAP برای پرسنل درمانی داشته باشند که شامل اطلاعات در مورد اپیدمیولوژیِ بومی، بعلاوه‌ استراتژیِ مبتنی بر شواهد پیش‌گیری از VAP باشد.
گام اول در آموزش پیش‌گیری وکنترل، باید شامل ضد عفونی دست‌ها و استفاده از وسایل محافظتی شخصی باشد.
گاید لاین‌های بالینی و پروتوکل‌های مراقبت از VAP در بخش های ویژه، باید اجرا شوند و توسعه یابند.
علاوه بر آن، راهنماهای بالینی و پروتوکل‌ها باید به‌طور منظم پایش شوند تا از پذیرش آن توسط پرسنل مطمئن شویم و هرگونه نقص در این زمینه شناسایی وگزارش شوند ]16[.
2-6-3.کنترل مراقبت‌های بالینی و پیش‌گیری از عفونت
به‌کارگیری پیش‌گیری‌های استاندارد، باید اولین اقدام در پیش‌گیری از انتقال عوامل عفونی در بیماران وپرسنل باشد.
ضد عفونی کردن دست‌ها بر اساس راهنماهای بین‌المللی، باید جزئی از مراقبت‌های بالینیِ پیش‌گیری از VAP باشد.
قبل و بعد از هر تماسِ مستقیم با بیمار و بعد از هر عملی که بالقوه باعث آلودگی دست می‌شود و بعد از در آوردن دست‌کش‌ها، دست‌ها باید به‌طور مناسب با آب و صابون شستشو داده شوند و در صورت عدم وجود آلودگی واضح در دست، با محلول های الکلی، ضد عفونی شوند.
علاوه بر آن، ضد عفونی دست‌ها باید مرتب پایش شوند تا از پذیرش آن توسط پرسنل مطمئن شویم و بازخورد مناسبی از آن‌ها دریافت نماییم.
وسایل محافظتی پرسنل مثل دست‌کش، پیش‌بند، ماسک، عینک و... باید به‌طور مناسب استفاده شوند و به‌طور مناسب جمع‌آوری و معدوم گردند ]16[.
2-6-4. لوله گذاری نایتاحد ممکن لوله گذاری از طریق دهان باشد تا از طریق بینی.
حتی المقدور از خارج سازی غیر ضروری لوله‌ی نای و لوله گذاری مجدد خودداری شود ]16[.
2-6-5. تهویه با فشار مثبت
تاحد ممکن از تهویه غیر تهاجمی استفاده شود.
تهویه‌ی مکانیکی در مواردی که ضرورت ندارد نباید ادامه پیدا کند.
پروتوکل جدا سازی بیمار از دستگاه بر اساس شواهد موجود باشد.
ارزیابی روزانه بیمار برای امکان جا سازی از دستگاه انجام شود.
کم کردن یا قطع آرامبخش‌ها روزانه به‌طور مناسب اجرا شود ]16[.
2-6-6.استراتژی داروییخط مشی محدودیت استفاده از فرآورده‌های خونی در بیماران با تهویه‌ی مکانیکی باید اجرا شود.
2-6-7. پیش‌گیری از آسپیراسیون یک فشار کاف مناسب باید در بیمارانی که تراکئوستومی یا دارای لوله‌ی تراشه بوده و در معرض اسپیراسیون قرار دارند اجرا شود.
فشار کاف باید دقیقا اندازه‌ای باشد که هیچ صدای قابل شنیدنی از لیک هوا در اطراف لوله وجود نداشته (در مواقعی که فشار طبیعی راه هوایی وجود دارد ) و باید حد اقل 20 سانتی متر آب باشد .
بیماران تحت تهویه‌ی مکانیکی، باید وضعیت نیمه نشسته (30 تا 45 درجه بالا بودن سر تخت ) داشته، مگر آن‌که ممنوعیتی داشته باشند.
در بیمارانی که وضعیت نیمه نشسته را نمی توانند تحمل کنند، باید از تخت چرخان استفاده شود.
بایداز نفخ معده در بیماران تحت تهویه‌ی مکانیکی که تغذیه‌ی معدی دارند اجتناب شود ]16[.
2-6-8.پیش‌گیری ازآلودگی وسایلوسایل یک‌بار مصرف نباید هیچ‌گاه دو بار استفاده شوند.
همه وسایلی که در ارتباط با بیمار هستند باید بر طبق خط و مشی بیمارستان وکارخانه سازنده، تمیز، ضد عفونی ونگهداری شوند.
بعد از گندزدایی، برای شستشوی وسایل تنفسیِ غیر تهاجمی و چند بار مصرف باید از آب مقطر استریل استفاده کرد.
پرسنل، هنگامی که مدار تنفسی را قطع می‌کنند باید از ماسک صورت استفاده کنند.
برای شستشوی وسایل تنفسی غیر تهاجمی وچند بار مصرف باید از اب مقطر استریل استفاده کرد.
سیستم وسایل مرطوب‌کننده (مرطوب‌کننده‌های گرمائی و یا فیلترهای نگه‌داری گرما و رطوبت ) باید بر اساس توصیه‌ی کارخانه‌ی سازنده یا هر زمان که از نظر بالینی لازم شد، تعویض شوند.
و برای هر بیمار جدید، یک سیستم جدید آماده شود.
هنگامی که مرطوب‌کننده‌ها پر می شوند نکات استریل رعایت شود ، آب استفاده برای مرطوب‌کننده‌ها باید استریل یا تقطیر شده باشد.
توصیه خاصی برای استفاده ازنوع خاصی از مرطوب‌کننده وجود ندارد.
نوع سیستم ساکشن ( بسته یا باز) بر شیوع VAP تاثیری ندارد.
ولی در بیمارانی که ترشحات فراوان دارند یا عفونت مشکوک یا شناخته شده ای دارند که می‌تواند از طریق هوا منتقل شود، ساکشن بسته توصیه می‌شود.
وسایل ساکشن باید زمانی تعویض شوند که خراب یا کثیف شده باشند، برنامه‌ی منظم تعویض توصیه نمی‌شود.
یک سیستم ساکشن جدید برای بیمار جدید باید آماده شود ]16[.
2-6-9. پیش‌گیری از کلونیزاسیونِ مجاری گوارشیآنتاگونیست های H2 نظیر رانیتیدین و یا مهارکننده‌های پمپ پروتون نظیر پنتوپرازول باید در بیماران تحت تهویه‌ی مکانیکی که ریسک بالایی برای خونریزی دستگاه گوارش دارند استفاده وسوکرالفات ممکن است در بیمارانی که ریسک پایین تری دارند استفاده شود.
ضد عفونی دهان باید به‌طور منظم در بیماران تهویه‌ی مکانیکی استفاده شود.
یک مسواک نرم هر 12 ساعت یک‌بار برای تمیزی پلاک های دهانی استفاده شود مگر در مواردی که ممنوعیت دارد مانند: کمبود پلاکت وخطر افزایش خونریزی.
کلرو هگزیدین (2%-12/0%) باید طبق برنامه منظم برای ضد عفونی دهان استفاده شود.
بتادین 10% ممکن است در بیماران با صدمات شدید سر به‌جای کلروهگزیدین استفاده شود ]16[.
2-7. بررسی وکنترل فشار کاف لوله‌ی نای و تراکئوستومیهدف از پر کردن کاف امکان برقراری تنفس با فشار مثبت بدون اتلاف حجم جاری و جلوگیری از آسپیراسیون ترشحات دهان ومعده و عوارض متعاقب آن است ]17[.
2-7-1.صدمات نای به‌علت فشار بالای کاف لوله‌ی نای
فشار کاف بیشتر از فشار پرفیوژن آرتریول ها موجب بروز صدمات ایسکمیک، آسیب، له شدگی ونکروز بافت نای می گردد. در بیماران ICU این مسئله جدی‌تر است چراکه بعضی از بیماران ممکن است دچار حملات افت فشار نیز شوند و پرفیوژن نای کمتر از حد عادی شود.
التهاب ساده، ایجاد زخم، خونریزی، تشکیل بافت نکروزه ، فیستول نای مری، تشکیل بافت اضافی، تنگی تراشه و انسداد، از صدمات تراشه به‌ علت فشار بالای کاف لوله نای است]17[.
2-7-2. نرم شدگی غضروف نای
پرشدگی بیش از حد کاف و فشار طولانی مدت، باعث ضعف عضلات نای، نرم شدن غضروف‌ها وگشاد شدگی تراشه در محل تماس کاف با تراشه می گردد، که برای جلوگیری از نشت، احتیاج به اضافه کردن حجم بیشتری از هوا به کاف است. که این موضوع باعث وضعیت خطرناک تبعیت نای از کاف و احتمال نرم شدگی غضروف نای می گردد. مطالعات نشان داده اند که بین فشارهای بالای 25 تا 30 میلیمتر جیوه و افزایش صدمات نای ارتباط مستقیم وجود دارد. فشار بیش از 25 میلیمتر جیوه (حدود 34 سانتی متر آب ) موجب آسیب به سیستم گردش خون نای می گردد. فشار بیش از 50 میلیمتر جیوه قادر است در عرض 15 دقیقه ایسکمی غیر قابل برگشت و تخریب لایه پوششی نای را در محل کاف ایجاد کند و پس از 48 ساعت منجر به نکروز کامل ‌گردد]17[.
فشار کاف باید بین 20 تا 30 سانتی متر آب نگه‌داری شود؛ بعضی منابع بین 25 تا 30 و بعضی دیگر20 تا 25 ذکر کرده اند ولی حد اقل آن، 20 سانتی متر آب است. باید به بیماران جدید بخصوص بیمارانی که از اتاق عمل یا اورژانس منتقل شده اند توجه خاصی داشته باشیم. درصورتیکه با فشار 20 تا 30 سانتی متر آب، هنوز نشتی داشته باشیم باید به پزشک اطلاع داده شود. فشار کمتر از 20 سانتی متر آب باعث آسپیراسیون و ایجاد پنومونی وابسته به ونتیلاتور می‌گردد]17و16[.
2-8 .شست‌وشو و ضد عفونی دست‌هاروزانه هزاران نفر در دنیا به‌علت عفونت های ناشی از مراقبت‌های درمانی می‌میرند ودست‌ها عامل اصلی انتقال میکروب‌ها است وشستن یا ضدعفونی دست‌ها مهمترین عامل در پیش‌گیری از انتقال میکروب‌هاست. ]18[.
2-9. مراقبت‌های پرستاری در پیش‌گیری از پنومونی وابسته به ونتیلاتور1-جلوگیری از انتقال آلودگی توسط دست‌ها (دست شستن- ضدعفونی دست - پوشیدن دست‌کش ).
2-تکنیک استریل در انجام پروسیجرها به‌خصوص در ساکشن لوله‌ی تراشه یا تراکئوستومی.
3-استفاده از لوله‌ی‌ تراشه با لومن ساکشن دار جهت ساکشن ترشحات ساب گلوت (باقی نماندن ترشحات در دهان وته حلق).
4-تخلیه‌ی ترشحات ته حلق ( به هنگام لوله گذاری یا خارج سازی آن، جابه‌جایی لوله و یا اندازه‌گیری فشار کاف ).
5-لوله گذاری از طریق دهان (تاحد ممکن).
6-لوله گذاری در شرایط استریل (استریل باقی ماندن لوله- پایین نرفتن ترشحات ).
7-انجام تراکئوستومی در شرایط استریل.
8-عدم تعویض مکرر لوله‌های خرطومی (تعویض موقع خرابی یا آلودگی و یا هر بیمار جدید ).
9-استفاده از فیلتر مناسب و جلوگیری از حرکت آب به سمت بیمار و تخلیه به‌موقع آب جمع شده در مدار.
10- ماسک زدن در موقع قطع مدار ونتیلاتور.
11- پیش‌ گیری از زخم‌های گوارشی.
12- پیش ‌گیری از ترومبوز وریدهای عمقی.
13- سر تخت 30 تا 45 درجه، مگر در موارد ممنوعیت .
14- چک کردن محل صحیح لوله معدی به‌طور روتین .
15- چک کردن حجم باقی‌مانده معدی به‌طور روتین .
16-دهان‌شویه منظم و موثر با کلروهگزیدین و مسواک مناسب .
17-کم کردن روزانه آرامبخش ها و ارزیابی روزانه برای خارج سازی لوله‌ی نای ]17و8و2و1[.
2-10. آموزش چهره به چهره وکارگاهی در پرستاری آموزش فردی به صورت آموزش چهره به چهره از روش‌های مستقیم و حضوری آموزش بوده و با انواع روش‌های توضیحی یا عملی در محل‌های مختلف و در فرصت‌های متنوع قابل اجرا است. مزیت آموزش انفرادی آن است که می‌توان با افراد بحث و گفتگو کرد و آن‌ها را ترغیب نمود تا رفتار خود را دگرگون کنند. و کارگاه آموزشی روشی برای حل مسائل و مشکلات است؛ که در آن تعداد معدودی از افراد ( بین 25 تا 40 نفر) که به یک رشته یا موضوع خاص علمی، فنی و... وابستگی دارند در کنار یکدیگر قرار می‌گیرند و با حضور کارشناسان، موضوعات، مباحث و یا مسایل مشخصی را به‌منظور ارائه‌ی توصیه‌ها یا پیشنهادهایی برای اقدامات و برنامه‌های بعدی مورد بحث و تجزیه و تحلیل قرار می‌دهند. همکاری کامل تک تک شرکت کننده‌گان ازطریق فراگیری به‌صورت عمل و تجربه از خصوصیات کارگاه است ]11[.
2- 11. جمع بندیدر این بخش تعریف پنومونیِ وابسته به ونتیلاتور، عوارض، شیوع، مرگ‌و‌میر، راه‌های اصلی انتقال، اتیولوژی، پاتوفیزیولوژی، علائم و عوامل خطر آن، به اختصار توضیح داده شد. همچنین آخرین دست آوردهای مبتنی بر شواهد علمی در پیش‌گیری از VAP و تنظیم فشار کاف لوله‌ی نای وضد عفونی دست‌ها مطرح و در آخر، آخرین روش‌های مراقبت‌های پرستاری در پیش ‌گیری از این بیماری بحث گردید و اما میزان رعایت جزئیات پیش‌ گیری توسط پرستار چه قبل وچه بعد از آموزش سوالی است که ما در این پژوهش آن‌را دنبال می کنیم.
2-12.مروری بر متوندر این بخش ابتدا متون مرتبط با گاید لاین‌های پیش‌گیری از VAP و تایید آن‌ها و سپس مطالعات مرتبط با آموزش پرستاران و نقش آن ها در پیش‌گیری از VAP بررسی می شود. اغلب مطالعات به‌صورت یک مجموعه‌ی نسبتا کامل VAP را بررسی نکرده بودند، بعضی فقط دانش پرستار را بررسی و بعضی از خودگزارش‌دهی و مشاهده‌ی عملکرد و یا یک یا چند عاملِ معدود در پیش‌ گیری از VAP بهره جسته اند،که بطور خلاصه به آنها اشاره می شود:
مدنی و همکاران اثر بالا بودن سر تخت را درپیش‌گیری ازVAP در یک مطالعه‌ی آینده نگر، در360 بیمار ترومایی درسال2006 آزمودند و نتیجه گرفتند که بالا بردن سر تخت به اندازه 30درجه به میزان معنی داری خطر آسپیراسیون ریوی و پنومونی را کم می‌کند]19[.
نتیجه یک متا آنالیز از 11 پژوهش، شامل 3242 بیمار که تهویه‌ی مکانیکی دریافت می‌کردند،در سال 2007 نشان داد که ضد عفونی کننده های دهانی، مثل کلروهگزیدین، به‌طور معنی داری شیوع VAP راکاهش می‌دهند]20[.
تریک وهمکاران،در سال 2007 اثر سه ضد عفونی کننده دست را به‌طور اتفاقی آزمودند و مشاهده کردند، میکروب های بیماری زا در گروهی که دست‌شان ضد عفونی نشده بود نسبت به گروهی که ضد عفونی شده بود 10 برابر بیشتر می باشد]21[.
مرکز مراقبت و حمایت های پزشکی اخیرا VAP را در لیست بیماری‌هایی قرار داده است که پیش‌گیری از آن‌ها ضروری است(سال 2012). از نظر این مرکز، VAP باید پیش‌گیری شود چرا که خسارت‌های آن قابل جبران نیست به‌عنوان مثالی از عواقب آن، استافیلوکوک ارئوسِ مقاوم به متی سیلین را می‌توان نام برد و اگر VAP پیش‌گیری نشود بیمارستان‌ها باید یک ضایعه‌ی بزرگ اقتصادی را تجربه کنند]8[.
راهنمای بالینی پیش‌گیری از VAP به‌صورت یک مجموعه در سال 2003 منتشر شد و با استفاده از شواهد علمی، بارها آزمایش و تایید گردید. اجزاء مجموعه‌ی 2010 پیش ‌گیری شامل: بالا بردن سر، به میزان 30تا45 درجه، پیش‌گیری از ترمبوز وریدهای عمقی، پیش‌گیری از زخم های گوارشی، قطع و کم کردن روزانه‌ی آرامبخش‌ها، ارزیابی روزانه برای خارج سازی سریع‌تر لوله‌ی تراشه وبهداشت روزانه‌ی دهان با کلروهگزیدین می باشد. چندین محقق این مجموعه را آزمودند و دریافتند که شیوع VAP را کاهش می دهد]23و22و8[.
واما در بحث آموزش پرستاران، در مطالعه‌ی که حسن‌پور و همکاران در سال 1385 با عنوان تاثیر آموزش به روش یادگیری بر اساس حل مشکل وسخنرانی بر یادگیری، نگرش وعملکرد دانشجویان پرستاری انجام دادند، از40 دانشجوی پرستاری که به دو گروه 20 نفره تقسیم می‌شدند استفاده کردند و از سه پرسش‌نامه‌ی، بررسی نگرش، بررسی یادگیری و چک لیست بررسیِ عملکرد استفاده نمودند و نتیجه گرفتند که یادگیری بر اساس حل مشکل تاثیر بیشتری دارد]24[.
در پژوهشی که مهرعلی و همکاران در سال 2011 درباره‌ی میزان دانش مبتنی بر شواهد پرستاران در پیش‌گیری از پنومونی وابسته به ونتیلاتور قبل و بعد از آموزش در شهر کراچی پاکستان داشتند از گاید لاین 2003 مرکز پیش‌گیری وکنترل بیماری های امریکا(CDC) جهت آموزش استفاده کردند ودانش پرستار را با ابزار پرسش‌ نامه ، یک‌ بار قبل از آموزش، بار دوم دقیقا بعد از آموزش وبار سوم یک ماه بعد از آموزش سنجیدند. در این پژوهش 40 پرستار سنجیده،حداقل سابقه کار پرستار در ICU یکسال بعنوان معیار ورود،آموزش انجام شده5ساعت و متوسط دانش پرستاران در قبل از آموزش نمره 7، دقیقا بعد از آموزش 9/10 ویک ماه بعد از آموزش 8/9 گزارش شده است ]9[.
در مطالعه برزیل که توسط مارتین و همکارانش در سال های 2007 و2008 ، تحت عنوان تاثیر آموزش بر فشار کاف‌ها دربخش مراقبت های ویژه انجام شده است، فشار کاف‌ها یک ‌بار قبل از آموزش پرستاران به‌صورت گذشته نگر ویک ‌بار بعد از آموزش در شیفت های صبح، عصر وشب به‌طور جداگانه جمع‌آوری گردیده است. از آزمون مجذور کای استفاده شد و محدوده‌ی 5% (P <0.05) به‌عنوان تغییرات معنی دار وفشار بالاتر از 30 سانتی متر آب به‌عنوان فشار کاف نامناسب در نظر گرفته شده است.همچنین آموزش تئوری وعملی انجام شده در این پژوهش 30 دقیقه گزارش شده است و نتایج به‌دست آمده در این مطا لعه به‌شرح زیر می باشد: میزان فشارهای نامناسب کاف‌ در شیفت صبح، قبل از آموزش 9.2% در حالی که بعد از آموزش به 7.6% و در شیفت عصر و شب نیز به همین ترتیب از 11.9% به 4.1% و از 13.7% به 5.2% کاهش پیدا کرده بود. که تغییرات در شیفت عصر وشب معنی دار ولی در شیفت صبح معنی دار نبود]10[.
در مطالعه ی قندیل وطنطاوی درسال 2011 که در کشور مصر تحت و عنوان تمرینات عملی که در حال حاضر پرستاران در پیشگیری از پنومونی وابسته به ونتیلاتور دارند، انجام شده است .بر روی 150 پرستار از شش ICU مختلف با استفاده از دو ابزار پرسش ‌نامه‌ی خودگزارش ‌دهی و چک ‌لیستِ مشاهده،اطلاعات مربوط به پیش ‌گیری از پنومونیِ وابسته به ونتیلاتور توسط پرستار با دو ابزار فوق در یک مقطع زمانی جمع‌آوری وشش ICU جراحی،عمومی،مغزواعصاب،داخلی،ریه وکبد با هم مقایسه شده اند.در این مطالعه از راهنمای بالینی CDC استفاده شده است ومواردی مانند:شستن دست ،پوشیدن دستکش،ساکشن ته حلق،درجه سرتخت و مسواک زدن بررسی شده است. در این مطالعه، دانش پرستار لحاظ نشده بود و آموزش نیز وجود نداشت. همچنین در این مطالعه 3/53 % از پرسنل گفته‌اند که همیشه در انجام امور بیماران دست ‌شان را می‌شویند،47%گفته اند که ساکشن ته حلق را قبل از خارج سازی لوله نای انجام می دهند،39%سرتخت را بالا قرار می دهندو33% هر 8تا12 ساعت یکبار بیمارشان را مسواک می کنند.]25[.
در مرور متون ، مطالعه‌ی خارجی یا داخلی که آموزش پرسنل در پیش‌گیری از VAP را دقیقا در دو گروهِ چهره به چهره یا کارگاهی مقایسه نماید ،یافت نشدوهمانطور که اشاره شد اغلب مطالعات انجام شده در این زمینه، به‌صورت یک مجموعه‌ی نسبتا کامل VAP را بررسی نکرده بودند، واما در مطالعه حاضر سعی شد از یک مجموعه‌ی نسبتا کامل، یعنی دانش، خودگزارش‌دهی و مشاهده‌ی عملکرد استفاده گردد،تا عوامل موثر بر VAPکه مرتبط با پرستاران می باشد مانند انجام ساکشن ،بالا بودن سر تخت، دست شستن ، فشار کاف و... در دو گروه ، قبل وبعد از آموزش مقایسه شود.این در حالی است ‌که هنوز بسیاری از عوامل مرتبط با VAP در کنترل قرار نگرفت.

2057400-1097280فصل سوم
00فصل سوم
فصل سوم
مواد و روش‌ها
3-1. اهداف 3-1-1.هدف کلی
مقایسه‌ی تاثیر آموزش راهنمای بالینیِ پیش‌گیری از پنومونی وابسته به ونتیلاتور به دو روش چهره به چهره وکارگاهی بر دانش و عملکرد پرستاران.
3-1-2.اهداف جزئی شاملالف: اهداف مشاهده:
1- تعیین و مقایسه‌ی میزان فشار کاف لوله‌ی تراشه یا تراکئوستومیِ بیماران گروه آموزش چهره به چهره با گروه آموزش کارگاهی، قبل و بعد از آموزش.
2-تعیین و مقایسه‌ی میزان آماده بودن مایع ضدعفونی دست در مجاورت تخت بیماران ، قبل و بعد از آموزش.
3-تعیین و مقایسه‌ی میزان صحیح بودن وضعیت سر تخت بیماران ، قبل و بعد از آموزش.
4-تعیین و مقایسه‌ی میزان تعویض فیلتر ضد باکتری دستگاه ونتیلاتور بیماران ،قبل و بعد از آموزش.
5-تعیین و مقایسه‌ی میزان شستن، ضد عفونی کردن دست و یا پوشیدن دست‌کش معاینه قبل از تماس با بیمار، قبل و بعد از آموزش.
6- تعیین و مقایسه‌ی میزان ترشحات دهان (ساکشن انجام نشده پرستار) بیماران ، قبل و بعد از آموزش.
ب: هدف خودگزارش‌دهی:
تعیین و مقایسه‌ی میزان رعایت اصول پیش‌گیری از VAP در خودگزارش‌دهی پرستار گروه آموزش چهره به چهره با گروه آموزش کارگاهی، بعد از آموزش
ج: هدف دانش پرستاری:
تعیین و مقایسه میزان دانش پرستار در پیش‌گیری از VAP ، در گروه آموزش چهره به چهره با گروه آموزش کارگاهی، قبل و بعد از آموزش
3-2.فرضیات
1-آموزش چهره به چهره‌ی راهنمای بالینی پیش ‌گیری از پنومونی وابسته به ونتیلاتور نسبت به آموزش کارگاهی آن، بر عملکرد پرستاران موثرتر است.
2-آموزش چهره به چهره‌ی راهنمای بالینی پیش‌گیری از پنومونیِ وابسته به ونتیلاتور نسبت به آموزش کارگاهی آن، بر دانش پرستاران موثرتر است.
3-آموزش چهره به چهره وکارگاهیِ راهنمای بالینیِ پیش‌گیری از پنومونی وابسته به ونتیلاتور، بر دانش وعملکرد پرستاران در پیش‌گیری از پنومونی وابسته به ونتیلاتور موثر است.
3-3. معیارهای پذیرش و خروج نمونه3-3-1. معیارهای وروددارا بودن لیسانس پرستاری و سابقه حداقل 3 ماه کار در ICU
3-3-2. معیار های خروج:
آگاه شدن پرستار از بخش مشاهده طرح، مرخصی ویا انتقال پرستار به بخش دیگر

3-4. مواد و روش انجام تحقیق3-4-1. جامعه مورد مطالعه و روش نمونه گیری
در این پژوهش نیمه‌تجربی در سال 1392، کلیه 75 نفر پرستار شاغل در چهار ICU مشابه (همگی بیماران جراحی) در یکی از بیمارستان‌های وابسته به دانشگاه علوم پزشکی شیراز در دو گروه 35 نفره و40 نفره که از نظر تحصیلات، همگی دارای مدرک لیسانسِ پرستاری و از نظر جنس، سن و سابقه‌ی کار در ICU، کاملا مشابه بودند، تحت آموزش و بررسی قرار گرفتند. داده ها به روش تمام شماری جمع آوری شدند.
3-4-2.روش اجراجهت انجام این پژوهش از سه ابزار: چک لیست مشاهده(ضمیمه الف )، پرسش ‌نامه‌ی خودگزارش ‌دهی (ضمیمه ب) و پرسش‌ نامه‌ی سنجش‌ دانش(ضمیمه ج) استفاده شد.
جهت روایی پرسش ‌نامه‌ی سنجش‌دانش و عملکرد پرستار در پیش ‌گیری ازپنومونی وابسته به ونتیلاتور که توسط قندیل و همکاران [25] و کارولاین و همکاران ]26[ استفاده شده بود، به فارسی ترجمه و سپس توسط پزشک عمومیِ مسلط به زبان انگلیسی مجددا به انگلیسی بازگردانده شد و آن‌گاه توسط متخصص ICU، اصل پرسش ‌نامه و ترجمه‌ی فارسی و ترجمه‌ی انگلیسی آن مقایسه وپس ازحذف چند سوال وجایگزینی آنها، روایی آن تایید گردید. برای تایید پایایی آن نیز 2 بار به فاصله‌ی 10 روز به 7 نفر پرستارICU تحویل شد و با ضریب همبستگی 87% برای پرسش‌ نامه‌ی خودگزارش ‌دهی و84% برای پرسش‌ نامه‌ی سنجش‌دانش پرستار، تایید گردید.. چک لیست مشاهده نیز بر اساس آخرین راهنمای بالینی پیش‌ گیری از پنومونیِ وابسته به ونتیلاتور توسط پژوهشگر تهیه و پس از تائید اعضای هیئت علمیِ بیهوشی، جهت استفاده در پژوهش آماده گردید.
چهارICU مورد مطالعه از نظر نوع بیماران بستری به‌طور کامل همگن بودند ولی از نظر اداره‌ی آن توسط متخصص دو به دو متفاوت بوده که با قید قرعه، همگن گردیدند و پرستاران دو ICU درگروه آموزشِ چهره به چهره و دو ICU دیگر در گروه کارگاهی قرار گرفتند. پس از کسب اجازه از مسئولین، جهت مشاهده‌ی قبل از آموزش، دوکمک پژوهشگر که دانشجوی کارشناسی رشته‌ی بیهوشی بودند، در حالی‌که بر روی یک طرح پژوهشی دیگری نیز در همان ICU ها کار می‌کردند (بدینوسیله پرستاران از قسمت مشاهده‌ی طرح مطلع نشدند) وارد بخش‌های ویژه شده، و پرستارِ هر بیماری را که احتیاج به مراقبت‌های پیش‌گیری از VAP داشت، تحت نظر گرفتند. کمک پژوهشگر طبق فرم مشاهده‌ی عملکرد، (ضمیمه الف) عملکردِ پرستار را که شامل موارد زیر است، کنترل و ثبت می نمود:
1- اندازه فشار کاف لوله‌ی تراشه بوسیله‌ی مانومتر مخصوص و قابل اعتماد کنترل و ثبت می‌شد.
2- در دسترس بودنِ ضد عفونی کننده های دست در مجاورت تخت بیمار کنترل و ثبت می‌شد.
3- کمک پژوهشگر، دستور پزشک مبنی بر وضعیت سر تخت بیمار را از پرونده چک و اجرا شدن یا نشدن این دستور راکنترل و ثبت می‌کرد.
4- میزان تعویض فیلتر ضد باکتریِ دستگاه ونتیلاتور را طبق تاریخی که پرستار بر آن درج کرده بود، در چک لیست ثبت می نمود.
5-سه تماس پرستار با بیمار که شامل یکی از موارد دست شستن، ضدعفونی کردن دست، پوشیدن دست‌کش معاینه و یا انجام ندادن هیچ‌کدام است ، را یاداشت می‌کرد. (چنان‌چه پرستاری برای یک پروسیجر استریل، دست‌کش استریل می پوشید این مشاهده، از 3 مشاهده‌ی پرستار حذف و بعدا مشاهده جدیدی ثبت می‌شد.همچنین فقط عکس العمل پرستار قبل از تماس با بدن بیمار ،ملحفه،تخت وسایر تجهیزات بیمار یا قبل از انجام پروسیجر برای بیمار ثبت می شد و عکس العمل بعد از تماس یاداشت نمی شد ).
6- کمک پژوهشگر دهان بیمار را مشاهده می‌کرد وچنان‌چه دهان پر از ترشحات بوده یا از گوشه های لب و ایروی لبریز بود، به‌عنوان ساکشن انجام نشده پرستار ثبت می‌کرد.
پس از آنکه چک‌ لیستِ مشاهده‌ی قبل از آموزش پر شد. آموزش پرستاران توسط دانشجوی مسئول پایان نامه، به شکل کارگاه و با پرسش و پاسخ پرستاران و آموزش عملیِ چگونگی تنظیم فشار کافِ لوله‌ی نای وتراکئوستومی و در دو روز متوالی و هر روز حدود20 پرستار، برای گروه گارگاهی و طبق آخرین اصول پیش‌گیری ازVAP ارائه گردید که این آموزش شامل: شناسائی، عوامل خطر، علل ایجاد، اهمیت، میزان مرگ‌ومیر و اصول پرستاری در پیش‌گیری از VAP بود و جزییات پیرامون: شست‌شوی دست، ساکشن استریل، بالا بردن سر به میزان 30تا45 درجه ، پیش‌گیری از ترمبوز وریدهای عمقی ، پیش‌گیری از زخم‌های گوارشی، قطع وکم کردن روزانه آرامبخش ها، ارزیابی روزانه برای خارج سازی سریع‌تر لوله‌ی تراشه و بهداشت روزانه‌ی دهان با کلروهگزیدین می‌شد که بیشتر از گاید لاین پیش‌گیری ازVAP کشور ایر لند استفاده شده بود(ضمیمه د). قبل از شروع آموزش، پرسش‌نامه‌ی سنجش دانش به پرستاران ارائه و جواب ها اخذ گردید. و در همان هفته نیز آموزش گروه بعدی به روش چهره به چهره ودر گروه‌های 2الی 5 نفره و با همان محتوا انجام پذیرفت. یک هفته بعد از ارائه آموزش کارگاهی و چهره به چهره، پرسش ‌نامه‌ی سنجش دانش پرستاری مجددا و به همراه پرسش ‌نامه‌ی خودگزارش‌ دهی توسط پرستاران و در ICU ها تکمیل گردید، و یک ماه بعد از آموزش، چک لیستِ مشاهده بعد از آموزش، توسط کمک پژوهشگر مجددا برای همان پرستاران و دقیقا به‌مانند قبل از آموزش ، بعد از مشاهده آنان تکمیل گردید.ودر آخر داده‌های گردآوری شده وارد نرم افزار spss و به کارشناس آمار ارائه گردید.
3-4-3.روش تجزیه و تحلیل اطلاعاتداده ها با کمک آزمون های آماری توصیفی (میانگین و فراوانی) و تحلیلی( آزمون تیِ‌ زوجی،تیِ مستقل، مک نمار، فیشر دقیق، ساین و آزمون مجذور کای)تحلیل گردید، P value کمتر از05/ به‌عنوان اختلاف معنی داری در نظر گرفته و جهت انجام تمام تجزیه و تحلیل ها، از نرم افزار spss/19 استفاده شد.

3-4-4. حجم نمونه حجم نمونه شامل 75 پرستار بود که نمونه ها به روش سرشماریِ کل پرستارانِ شاغل در چهارICU یکی از بیمارستان های تابعه‌ی دانشگاه علوم پزشکی شیراز ،وارد مطالعه شدند وICU ها با قرعه کشی در دو گروه 35 نفره و40نفره همگن قرار گرفتند.
3-5.محدودیت‌ها
فشار کاف لوله‌های نای وتراکئوستومی که در حین اندازه گیری نامناسب و برای بیمار خطرناک بود همان موقع تصحیح می‌شد ودر شیفت های بعدی این بیمار از لیست مشاهده حذف می شد.
محدودیت بعدی حضور مشاهده گر بود که در هر حال می توانست بر عملکرد پرستار موثر باشد اگرچه سعی شد با انتخاب دو کمک پژوهش گری که بر یک طرح تحقیقاتی دیگری نیزدر همین ICU ها کار می کردند، این تاثیر به حد اقل برسد.
ومحدودیت اخر اینکه ارتباط بین گروه ها در زمان مطالعه و دریافت آموزش درطول طرح از منابع دیگر می توانست بر یافته ها موثر باشد که پژوهش گر قادر به کنترل آن نبود.
3-6.ملاحضات اخلاقی
مشاهده پرستار بدون اطلاع و اجازه او از مشکلات اخلاقی طرح بود که با در نظر گرفتن این امر، که حفظ حیات بیماران و پیش‌ گیری از ابتلای آنها به یک بیماریِ با مرگ‌ومیر بالا مهمتر است و با محرمانه بودن اطلاعات و ارائه آن‌ها با شماره‌ی پرستار و مطرح نشدن نام پرستار، نام بخش وحتی نام بیمارستان سعی شد تا اثرات این مشکل تقلیل یابد.

2272665-360680فصل چهارم
00فصل چهارم

فصل چهارمنتایج و یافته‌ها
در این فصل ابتدا به مقایسه گروه ها از نظر جنس ،سن ،مدرک تحصیلی ومیزان سابقه کار در ICU پرداخته وسپس یافته های مشاهده وخودگزارش دهی بررسی می گردد.4-1. مقایسه جنس ،سن ،مدرک تحصیلی ومیزان سابقه کار در ICU ،گروه چهره به چهره و کارگاهیدو گروه از نظر جنس، سن، مدرک تحصیلی و میزان سابقه کار در ICU تفاوت معنی داری نداشتند.قابل ذکر است، با توجه به این‌که یکی از گروه‌ها دارای دو پرسنل با مدرک کارشناسی ارشد بود برای یکسان سازیِ دو گروه، این دو نفر از مطالعه حذف گردیدند( جدول شماره4- 1،جدول شماره4- 2 و جدول شماره4- 3)
جدول شماره4- 1. مقایسه جنس گروه چهره به چهره وکارگاهیگروه جنس تعداد درصد P*
چهره به چهره مرد 4 12 P=1
زن 31 88 کارگاهی مرد 5 12 زن 35 88 * آزمون مجذورکایجدول شماره4- 2.مقایسه میانگین سن گروه چهره به چهره وکارگاهی
گروه میانگین سن انحراف معیار P*
چهره به چهره 001/4 44. 2877/0P=
کارگاهی
14/ 4 49. 28*آزمون تی تست
جدول شماره 4-3. مقایسه میانگین سابقه کار گروه چهره به چهره وکارگاهیگروه میانگین (سال)± انحراف معیار آزمون P
چهره به چهره 74/1 6/2تی
تست
(t=0/429)
(df=67) 57/0P=
کارگاهی
94/1 4/24-2. یافته ها و نتایج مشاهده4-2-1. میزان فشار کاف لوله‌های تراشه و یا تراکئوستومی بیماراندر اندازه گیری فشار کاف لوله‌های تراشه و یا تراکئوستومی از 35 بیمار در هر گروه که هر کدام متعلق به یک پرستار بود یک‌بار قبل از آموزش ویک‌بار بعد از آموزش فشار ثبت گردید. فشار 20 تا 30 سانتی متر آب طبیعی و بیشتر یا کمتر از آن غیر طبیعی محسوب گردید. فشار کاف بالاتر از 42 سانتی متر آب بعلت قطع کامل پرفیوژن آرتریول های تراشه، به‌عنوان فشار خطرناک محسوب شد ونتایج زیر حاصل شد.در مقایسه دو گروه قبل از آموزش و همچنین بعد از آموزش از آزمون فیشر دقیق استفاده شد ونتایج معنی دار نبود(P=0/69 قبل از آموزش وp=1 بعد از آموزش) واما مقایسه قبل وبعدازآموزش گروهها معنی دار بودو نتایج در(جدول شماره4-4)و(نمودار شماره 4-1 ، نمودار شماره 4-2 و نمودار شماره 4-3)آمده است.

جدول شماره 4-4.مقایسه وضعیت فشار کاف قبل بابعد از آموزش
گروه زمان وضعیت فشار کاف ها تعداد درصد P*
چهره به چهره قبل از آموزش مناسب 8 20 P=0/001
نامناسب 32 80 بعد ازآموزش مناسب 27 67.5 نامناسب 13 32.5 کارگاهی قبل از آموزش مناسب 16 40 P<0/001
نامناسب 24 60 بعد ازآموزش مناسب 34 85 نامناسب 6 15 * آزمون مک نمار

نمودار شماره4-1.مقایسه فشارکاف لوله های تراکئوستومی ونای گروه چهره به چهره
نمودار شماره 4-2. مقایسه فشارکاف لوله های تراکئوستومی ونای گروه کارگاهی
نمودار شماره 4-3. مقایسه فشارکاف های خطرناک4-2-2 نتایج آماده بودن مایع ضد عفونی کنار تخت بیمار.درمقایسه دو گروه قبل از آموزش وهمچنین بعد از آموزش از آزمون فیشر دقیق استفاده شد و تفاوت ها معنی دار نبود(P=1)، ادامه مقایسه ها در( جدول شماره 4-5)آمده است.جدول شماره 4-5. مقایسه قبل با بعد از آموزش اماده بودن مایع ضد عفونی کنار تخت بیمار.گروه زمان مشاهده آماده بودن مایع ضد عفونی در مجاورت تخت بیمار تعداد درصد P *
چهره به چهره قبل از آموزش آماده 31 88 P=0/12
غیر آماده 4 12 بعد از آموزش آماده 35 100 غیر آماده 0 0 کارگاهی قبل از آموزش آماده 31 88 P=0/37
غیر آماده 4 12 بعد از آموزش آماده 34 97 غیر آماده 1 3 * آزمون مک نمار
4-2-3. مناسب بودن وضعیت سر تخت بیمار (30 تا 45 درجه در صورت نداشتن ممنوعیت )از مشاهده‌ی تخت بیماران در دو گروه قبل از آموزش، فقط در هر گروه یک مورد تخت نامناسب بود و بعد از آموزش، در دو گروه وضعیت مناسب تخت، صد درصد رعایت شده بود. ( جدول شماره 4-6).
جدول شماره 4-6. مقایسه قبل از آموزش وهمچنین بعد از آموزش مناسب بودن وضعیت سر تخت بیمار گروه ها با یکدیگرگروه زمان مشاهده مناسب بودن سرتخت تعداد درصد P *
چهره به چهره قبل از آموزش مناسب 34 97 P=1
نامناسب 1 3 بعد از آموزش مناسب 35 100 نامناسب 0 . کارگاهی قبل از آموزش مناسب 34 97 نامناسب 1 3 بعداز آموزش مناسب 35 100 نامناسب 0 0 * آزمون فیشر دقیق4-2-4. مشاهده‌ی تعویض فیلتر ضد باکتریفیلتر ضد باکتری در بخش، طبق توصیه‌ی کارخانه وکمیته‌ی کنترل عفونت 48 ساعته تعویض می‌شد. در مشاهده‌ی فیلتر، چنان‌چه تاریخ درج شده توسط پرستار بیشتر از 48 ساعت یا تاریخ درج نشده بود، به‌عنوان نامناسب و در غیر این صورت به‌عنوان مناسب یادداشت می‌شد. درمقایسه دو گروه قبل از آموزش وهمچنین بعد از آموزش از آزمون مجذور کای استفاده شد و تفاوت ها معنی دار نبود(P=0/19 در گروه چهره به چهره وP=0/13 در گروه کارگاهی)،ادامه مقایسه ها در( جدول شماره 4-7)آمده است.
جدول شماره 4-7. مقایسه قبل با بعد از آموزش تعویض فیلتر ضد باکتریگروه زمان مشاهده وضعیت فیلتر ضد باکتری تعداد درصد P*
چهره به چهره قبل از آموزش مناسب 23 65.7 P=0/1
نامناسب 12 34.3 بعد از آموزش مناسب 29 82.9 نامناسب 6 17.1 کارگاهی قبل از آموزش مناسب 18 51.4 P=0/039
نامناسب 17 48.6 بعداز آموزش مناسب 26 74.3 نامناسب 9 25.7 * آزمون مک نمار
4-2-5. مشاهده‌ی پوشیدن دست‌کش معاینه، شستن دست و یا ضدعفونی دست‌ها.تماس پرستار با بیمار وانجام پروسیجر بیمار به‌جز مواردی که احتیاج به دست‌کش استریل داشت در این قسمت مشاهده گردید و به‌صورت، پوشیدن دست‌کش معاینه، شستن دست، ضدعفونی کردن دست و یا هیچکاری نکردن ثبت گردید. درمقایسه دو گروه قبل از آموزش وهمچنین بعد از آموزش از آزمون مجذور کای استفاده شد و تفاوت ها معنی دار نبود(P=0/78 در گروه چهره به چهره وP=0/88 در گروه کارگاهی)،ادامه مقایسه ها در( جدول شماره 4-8)آمده است.

جدول شماره 4-8. مقایسه قبل با بعد از آموزش درصد پوشیدن دستکش معاینه ،شستن دست ویا ضدعفونی دستها.گروه زمان مشاهده عکس‌العمل در تماس با بیمار تعداد درصد P*
چهره به چهره قبل از آموزش پوشیدن دست‌کش معاینه 3 5/8 P=0/68
ضدعفونی یا شستن دست 1 8/2 هیچکاری نکردن 31 7/88 بعد از آموزش پوشیدن دست‌کش معاینه 4 5/11 ضدعفونی یا شستن دست 2 7/5 هیچکاری نکردن 29 8/82 کارگاهی قبل از آموزش پوشیدن دست‌کش معاینه 4 5/11 P=0/75
ضدعفونی یا شستن دست 1 8/2 هیچکاری نکردن 30 7/85 بعد از آموزش پوشیدن دست‌کش معاینه 5 2/14 ضدعفونی یا شستن دست 2 7/5 هیچکاری نکردن 28 1/80 * آزمون ساین4-2-6. مشاهده‌ی ساکشن انجام نشده پرستار.درمقایسه دو گروه قبل از آموزش وهمچنین بعد از آموزش از آزمون فیشر دقیق استفاده شد و تفاوت ها معنی دار نبود(P=1 در گروه چهره به چهره وP=0/11 در گروه کارگاهی)، در حالی که مقایسه قبل با بعد از آموزش گروه ها معنی دار بود.ادامه مقایسه ها در( جدول شماره 4-9) و(نمودار شماره 4-4و4-5)آمده است.
جدول شماره 4-9. مقایسه قبل با بعد از آموزش ساکشن انجام نشده پرستارگروه زمان مشاهده ساکشن تعداد درصد P*
چهره به چهره قبل از آموزش انجام نشده 10 5/28 P=0/008
انجام شده 25 5/71 بعد از آموزش انجام نشده 2 7/5 انجام شده 33 3/94 کارگاهی قبل از آموزش انجام نشده 12 2/34 P=0/002
انجام شده 23 8/65 بعداز آموزش انجام نشده 2 7/5 انجام شده 33 3/94 * آزمون مک نمار

نمودار شماره 4-4. مقایسه میزان ساکشن انجام نشده پرستار گروه چهره به چهره
نمودار شماره 4-5. مقایسه میزان ساکشن انجام نشده پرستار گروه کارگاهی4-3. یافته ها و نتایج خودگزارش‌دهیدر این قسمت میزان پاسخ پرستاران به گزینه های سوالات خودگزارش دهی در جدول بعد از هر سوال آمده است.
4-3-1. سوالات عمومی در ارتباط با روتین بخش‌ها1-آیا یک پروتوکل نوشته شده(مدون) دربخش ICU شما در مورد پیش‌گیری از VAP وجود دارد؟
جدول شماره4-10.پاسخ سوال1خودگزارش دهیگروه گزینه تعداد
پاسخ درصد
پاسخ
گروه چهره به چهره(34 پرستار) بلی 15 44%
خیر 19 56%
گروه کارگاهی(38 پرستار) بلی 23 60%
خیر 15 40%
2-آیا یک پروتوکل نوشته شده(مدون) دربخش ICU شما در مورد مراقبت های بهداشتی دهان وجود دارد؟
جدول شماره4-11. پاسخ سوال 2 خودگزارش دهیگروه تعداد کل گزینه تعداد درصد
چهره به چهره 35 بلی 20 57%
خیر 15 43%
کارگاهی 40 بلی 31 77%
خیر 9 23%
3-دفعات مسواک کردن دهان بیمار در بخش شما در 24 ساعت چند بار است ؟
جدول شماره4-12. پاسخ سوال 3 خودگزارش دهیگروه تعدادکل گزینه تعداد درصد
چهره به چهره 34 4 بار 1 3%
3 بار 22 65%
2 بار 8 23%
1بار 3 9%
کارگاهی 38 4 بار 2 5%
3 بار 33 87%
2 بار 2 5%
1بار 1 3%
4-دفعات دهان‌شویه بیمار با کلرو هگزیدین در بخش شما در 24 ساعت چند بار است ؟
جدول شماره4-13. پاسخ سوال 4 خودگزارش دهیگروه کل جواب تعداد درصد
چهره به چهره 35 4بار 3 8%
3بار 28 80%
2بار 0 0%
1بار 4 12%
کارگاهی 37 4بار 4 11%
3بار 30 81%
2بار 3 8%
1بار 0 0%
5- نوع مرطوب‌کننده‌ی راه‌های هوایی که در بخش شما استفاده می‌شود کدام است ؟
جدول شماره4-14. پاسخ سوال 5 خودگزارش دهیگروه گزینه تعداد درصد
چهره به چهره
33نفر سیستم مرطوب‌کننده‌های گرمایی 3 10%
فیلتر مخصوص حفظ گرما ورطوبت 10 30%
هردو نوع 20 60%
کارگاهی
35نفر سیستم مرطوب‌کننده‌های گرمایی 3 9%
فیلتر مخصوص حفظ گرما ورطوبت 11 31%
هردو نوع 21 60%
4-3-2. نتایج عملکرد شخصی پرستارانچنان‌چه بیمار شما در ICU احتیاج به مراقبت پیش‌گیری ازپنومونی وابسته به ونتیلاتور داشته باشد (دارای لوله‌ی تراشه یا تراکئوستومی )، در این زمینه عملکرد خود را گزارش فر مایید.
6-شستن دست قبل از تماس با بیمار یا ضدعفونی انرا.. ....
جدول شماره 4-15. پاسخ سوال 6 خودگزارش‌دهیگروه گزینه تعداد درصد
چهره به چهره(31 پرستار) همیشه انجام می دهم 23 74%
اکثر اوقات انجام می دهم 8 26%
بندرت انجام می دهم 0 0%
هیچ وقت انجام نمی دهم 0 0%
کارگاهی(38پرستار) همیشه انجام می دهم 31 81%
اکثر اوقات انجام می دهم 7 19%
بندرت انجام می دهم 0 0%
هیچ وقت انجام نمی دهم 0 0%

7-برای انجام امور بهداشتی دهان بیمار.. ........
جدول شماره 4-16. پاسخ سوال 7 خودگزارش دهیگروه گزینه تعداد درصد
چهره به چهره
(34 پرستار) همیشه دست‌کش می پوشم 32 94%
اکثراوقات دست‌کش می پوشم 2 6%
بندرت دست‌کش می پوشم 0 0%
هیچ وقت دست‌کش نمی پوشم 0 0%
کارگاهی(37پرستار) همیشه دست‌کش می پوشم 34 91%
اکثراوقات دست‌کش می پوشم 3 9%
بندرت دست‌کش می پوشم 0 0%
هیچ وقت دست‌کش نمی پوشم 0 0%
8-قبل از خارج ساختن لوله‌ی نای، جابه‌جایی یا خالی کردن کاف آن، ساکشن ته حلق واطراف لوله‌ی نای را.. ......
جدول شماره 4-17. پاسخ سوال 8 خودگزارش دهیگروه و
تعدادکل پرستاران پاسخ داده گزینه ها تعداد ودرصد پاسخ داده به این گزینه
تعداد درصد
چهره به چهره(34 پرستار) همیشه انجام می دهم 32 94%
اکثر اوقات انجام می دهم 2 6%
بندرت انجام می دهم 0 0%
هیچ وقت انجام نمی دهم 0 0%
کارگاهی(37پرستار) همیشه انجام می دهم 34 91%
اکثر اوقات انجام می دهم 3 9%
بندرت انجام می دهم 0 0%
هیچ وقت انجام نمی دهم 0 0%

4-چنان‌چه بیمارم منعی برای بالا بودن سر تخت نداشته باشد، قراردادن سر تخت بیمار دروضعیت 30 تا45 درجه بالاتر را.. ..
جدول شماره 4-18. پاسخ سوال 9 خودگزارش دهیگروه و
تعدادکل پرستاران پاسخ داده گزینه ها تعداد ودرصد پاسخ داده به این گزینه
تعداد درصد
چهره به چهره(33 پرستار) همیشه انجام می دهم 29 88%
اکثر اوقات انجام می دهم 4 12%
بندرت انجام می دهم 0 0%
هیچ وقت انجام نمی دهم 0 0%
کارگاهی(39پرستار) همیشه انجام می دهم 32 82%
اکثر اوقات انجام می دهم 7 18%
بندرت انجام می دهم 0 0%
هیچ وقت انجام نمی دهم 0 0
10-تعویض کاتتر ساکشن لوله‌ی نای راچگونه انجام می دهید؟
جدول شماره 4-19. پاسخ سوال 10 خودگزارش دهیگروه و
تعدادکل پرستاران پاسخ داده گزینه ها تعداد ودرصد پاسخ داده به این گزینه
تعداد درصد
چهره به چهره(35 پرستار) هربار ساکشن یک کاتتر جدید 35 100%
هرشش ساعت یک کاتتر 0 0%
هردوازده ساعت یک کاتتر 0 0%
هر24ساعت یک کاتتر باشد 0 0%
کارگاهی(39پرستار) هربار ساکشن یک کاتتر جدید 39 100%
هرشش ساعت یک کاتتر 0 0%
هردوازده ساعت یک کاتتر 0 0%
هر24ساعت یک کاتتر باشد 0 0%
11- روشی که عموما شما در بخش برای ساکشن کردن استفاده می‌کنید کدام است ؟
جدول شماره 4-20. پاسخ سوال 11 خودگزارش دهیگروه و
تعدادکل پرستاران پاسخ داده گزینه ها تعداد ودرصد پاسخ داده به این گزینه
تعداد درصد
چهره به چهره(35 پرستار) روش باز 24 68%
روش بسته 9 26%
هر دو روش استفاده می‌شود 2 6%
کارگاهی(35پرستار) روش باز 22 63%
روش بسته 8 23%
هر دو روش استفاده می‌شود 5 14%
12- لوله‌های خرطومی ونتیلاتور را چگونه تعویض می‌کنید ؟
جدول شماره 4-21. پاسخ سوال 12 خودگزارش دهیگروه و
تعدادکل پرستاران پاسخ داده گزینه ها تعداد ودرصد پاسخ داده به این گزینه
تعداد درصد
چهره به چهره(35 پرستار) هر48ساعت یک‌بار 2 6%
هرهفته یک‌بار 0 0%
هربیمارجدید و
هرموقع از نظر بالینی لازم باشد 33 94%
کارگاهی(37پرستار) هر48ساعت یک‌بار 2 6%
هرهفته یک‌بار 0 0%
هربیمارجدید و
هرموقع از نظر بالینی لازم باشد 35 94%

13-به چه میزان از مرطوب‌کننده راه‌های هوایی استفاده می‌کنید ؟
جدول شماره 4-22. پاسخ سوال 13 خودگزارش دهیگروه و
تعدادکل پرستاران پاسخ داده گزینه ها تعداد ودرصد پاسخ داده به این گزینه
تعداد درصد
چهره به چهره(31 پرستار) همیشه 18 58%
اکثر اوقات 13 42%
بند رت 0 0%
هیچ وقت استفاده نمی کنم 0 0%
کارگاهی(38پرستار) همیشه 15 40%
اکثر اوقات 21 55%
بند رت 2 5%
هیچ وقت استفاده نمی کنم 0 0%
4-4.نتایج دانش پرستاردر مقایسه دو گروه قبل از آموزش وهمچنین بعد از آموزش ازآزمون تی مستقل استفاده شد ونتایج معنی دار نبود(P=0/97 در گروه چهره به چهره و P=0/92 درگروه کارگاهی )،در حالیکه مقایسه قبل با بعد از آموزش گروه ها معنی دار بود(جدول شماره4-23 ) و (نمودار شماره 4-6)

جدول شماره4-23. مقایسه قبل با بعد از آموزش میانگین وانحراف معیاردانش پرستاران
گروه زمان میانگین ± انحراف معیار P*
چهره به چهره قبل از آموزش 7/14 ± 17/36 P < 0/001
بعد از آموزش 79/7 ± 82/93 کارگاهی قبل از آموزش 56/14 ± 28/36 P < 0/001
بعد از آموزش 35/ 7 ± 94 * آزمون تی جفتی
نمودار شماره4-6.مقایسه قبل با بعد ازآموزش دانش پرستاران2298700-1049655فصل پنجم
00فصل پنجم
فصل پنجمبحث ونتیجه گیری
در این پژوهش، ابتدا بعضی از مهمترین عواملی را که در پیش‌گیری از پنومونی وابسته به ونتیلاتور نقش داشته و به‌طور مستقیم با عملکرد پرستاران مرتبط بود، در ICU های مورد مطالعه و با استفاده از روش‌های خودگزارش‌دهی، سنجش دانش و مشاهده‌ی عملکرد پرستاران جمع‌آوری شد و بعد از آموزش به دو روشِ چهره به چهره وکارگاهی، مجددا با روش‌های ذکر شده پرستاران ارزیابی شدند، در حالی‌که در مطالعه قندیل و طنطاوی در مصر که بر روی 150 پرستار از 6 ICU مختلف با استفاده از دو ابزار پرسش‌نامه‌ی خودگزارش‌دهی وچک لیست مشاهده، انجام گردیده بود، اطلاعات مربوط به پیش‌گیری از پنومونی وابسته به ونتیلاتور توسط پرستار با دو ابزار فوق در یک مقطع زمانی جمع‌آوری و6 ICU با هم مقایسه شده بودند. در این مطالعه دانش پرستار لحاظ نشده بود و آموزشی نیز وجود نداشت. ولی اطلاعات گردآوری شده می توانست در برنامه‌ریزی در پیش‌گیری از VAP موثر باشد.
در این قسمت به بحث در مورد جزئیاتِ نتایجِ به‌دست امده در پژوهشِ حاضر می پردازیم:
5-1. مشاهده 5-1-1. فشار کاف‌های لوله‌ی نای یا تراکئوستومیمشاهدات نشان داد که، فشار کاف‌ها که باید هر 8 ساعت یک‌بار کنترل شود، فقط یک ‌بار در 24 ساعت کنترل می‌شد و علاوه بر آن، فشار کاف‌ها بسیار بالاتر از میزان طبیعی آن بود. در این میان بیماران بخش های دیگر مثل اتاق‌عمل یا اورژانس که به ICU منتقل می‌شدند، اکثرا فشار کاف‌هایشان بالاتر از میزان استاندارد بود. در مورد کنترل فشار کاف‌ها، آموزش پرسنل موفقیت‌آمیز بود و با همکاری مسئولین، تنظیم کاف‌ها به‌صورت 8 ساعته انجام شد. اگرچه در ابتدای تنظیم فشارها توسط پرسنل، با کاهش بیش از اندازه (کمتر از 20 سانتی متر اب ) در بعضی موارد مواجه بودیم ولی این مشکل با آموزش و تمرین مجدد پرسنل حل گردید . در مطالعه‌ی مارتین و همکاران که در برزیل با عنوان تاثیر آموزش بر فشار کاف‌ها در بخش مراقبت های ویژه انجام شده بود، 6/11 درصد از بیمارانِ دارای لوله‌ی نای قبل از آموزش، فشارکاف نامناسب داشتند، درحالی‌که بعد از آموزش به 6/5 درصد کاهش یافته بود. ولی در مطالعه‌ی ما متوسط کاف‌هائی که فشارشان نامناسب بود در دو گروه قبل از آموزش 70 درصد بود درحالی‌که بعد از آموزش به7/23 درصد کاهش پیدا کرد. و این به این معنی است که در ICU های مورد مطالعه ما حدود7 برابر بیشتر از ICU های مورد مطالعه برزیل فشار کاف‌ها نامناسب و خطر ناک است.
5-1-2. ضد عفونی وشستن دست
انجام این مهم یعنی همان شستن دست و ضدعفونی، که یکی از مهمترین عوامل کنترل عفونت و پیش‌گیری از پنومونیِ وابسته به ونتیلاتور است، درپرسنلِ مورد مطالعه‌ی ما قبل از آموزش بسیار ناچیز بود (حدود8/2% ). وبعد از آموزش نیزاگرچه افزایش پیدا نمود ولی تغییرات آن معنی دار نبود(حدود7/5%).با توجه به اظهار نظر مسئولین کنترل عفونت بیمارستان مبنی بر اینکه آموزش روش دست شستن وضد عفونی دست واهمیت بالینی آن در کنترل عفونت بارها ارائه گردیده است وپرستاران در این رابطه اطلاعات کافی دارند، شاید بتوان دلیل عدم نتیجه گیری مطلوب این مورد را به علل زیر نسبت داد:باور ونگرش منفی پرستاران در این مورد، حجم زیاد کار پرستار وداشتن بیش از یک بیمار در ICU (ICU های مورد مطالعه‌ی این پژوهش به این شکل اداره می‌شد)، بی انگیزگی پرستار در مراقبت از بیمار به‌علل حقوق و مزایای پایین، عدم کنترل کافی مسئولینِ پرستاری وکنترل عفونت،کمبود وسایل و لوازم مورد نیاز ، کمبود روشوئی وفاصله زیاد انها تا تخت بیماران و...
5-1-3. آماده بودن مایع ضدعفونی ومناسب بودن سرتخت بیمار
بالا بودن سر تخت درصورت نداشتن ممنوعیت به میزان 30 تا 45 درجه و آماده بودن مایع ضدعفونی در مجاورت تخت بیمار در این پژوهش، هم قبل از آموزش و هم بعد از آن، توسط دو گروه به‌خوبی رعایت می‌شد و در این زمینه مشکلی مشاهده نشد.
5-1-4. تعویض فیلتر ضد باکتریدرمورد تعویض به‌موقع فیلتر ضد باکتری که طبق دستورالعمل کارخانه‌ی سازنده، هر48 ساعت یک‌بار تعویض می گردید، بعد از آموزشِ ما در دو گروه، شاهدِ بهبودی نسبی تعویض به‌موقع بودیم ولی فقط در گروه کارگاهی معنی دار بود.
5-1-5. ساکشن انجام نشده‌ی پرستاراز آن‌جایی که علت اصلی ایجاد پنومونیِ وابسته به ونتیلاتور، آسپیراسیون و میکروآسپیراسیونِ ترشحات حلق ، دهان و معده است، در ارزیابی و مقایسه‌ی میزان ساکشن انجام نشده‌ی پرستار قبل و بعد از آموزش، ساکشن های انجام نشده بعداز آموزش کاهش چشمگیر داشت؛ که دلیل آنرا می توان در اطلاعات ناکافی پرستاران ، قبل از آموزش در این مورد و تاکید زیاد پژوهش ‌گر حین آموزش‌ها به تاثیر انجام ساکشن ها در پیش‌گیری از آسپیراسیون ونهایتا پیشگیری از VAP ، جستجو کرد .
5-2. خودگزارش دهی
فرم خودگزارش دهی که توسط پرستاران یک هفته بعد از آموزش تکمیل گردید، حاوی نکات زیر بود:
اکثر پرستاران در دوگروه اعلام داشتند که در یک دوره‌ی 24 ساعته، بیماران 3 بار دهان شویه با کلروهگزیدین گرفته و3 بار مسواک می شوندو همچنین اکثر آن‌ها اعلام کرده اند که برای امور بهداشتیِ دهان بیمار، همیشه دست‌کش می پوشند و قبل از خارج سازی لوله‌ی نای، ته حلق را ساکشن می‌کنند و بالا گذاشتن سرتخت به میزان 30 تا 45 درجه را درصورت نداشتن ممنوعیت انجام می دهند در حالیکه در پژوهش مشابه آن که در مصر توسط قندیل وهمکاران انجام گردیده بود کمتر از 50% پرستاران به سه سوال آخر جواب مثبت داده بودند.
5-3. دانش پرستاران در پیش‌گیری از VAP
در پژوهش مهر علی و همکاران که در باره‌ی میزان دانش مبتنی بر شواهد پرستاران در پیش‌گیری از پنومونیِ وابسته به ونتیلاتور قبل و بعد از آموزش انجام شده بود، دانش پرستار با ابزار پرسش‌نامه ، یک‌بار قبل از آموزش، بار دوم دقیقا بعد از آن سنجیده شده بود. ولی در پژوهش حاضر، برای ارزیابی هرچه بهترِ آموزشِ داده شده در حافظه‌ی دراز مدت پرستاران، این پرسش‌نامه‌ها یک هفته بعد از آموزش تحویل داده شد و دانش پرستاران در پیش‌گیری از پنومونی وابسته به ونتیلاتورارزیابی گردید و دانش پرستاران در دو گروه در قبل از آموزش با بعد از آن تغییر چشمگیری داشت. (نمودار شماره 4- 6)
5-4. مقایسه‌ی قبل با بعد آموزشِ هر گروهدر مقایسه‌ی قبل با بعد هر گروه به‌طور جداگانه، همان‌طور که ذکر گردید در بعد از آموزش موفقیت چشمگیری در موارد زیر مشاهده شد: کاهش درصد فشارهای‌ نامناسب وخطر ناک کاف ، کاهش ساکشن‌های انجام نشده، افزایش تعویض فیلتر ضد باکتری و افزایش دانش پرستار.
برخی موارد مورد مطالعه، هم قبل و هم بعد از آموزش مناسب بود مانند: آماده بودن مایع ضد عفونی در مجاورت تخت بیمار و مناسب بودن سر تخت.
ولی در بعضی موارد دیگر، هم قبل از آموزش ضعف مشاهده شد و هم بعد ازآموزش نیز تغییری معنی داری نداشت؛ مانند: دست شستن و ضدعفونی کردن دست.

5-5. مقایسه‌ی گروه چهره به چهره با کارگاهی
اگرچه آموزش به روش چهره به چهره وکارگاهی بر اکثر متغییرهای مورد مطالعه در پیش‌گیری از پنومونی وابسته به ونتیلاتور موثر بود ولی در مقایسه‌ی دو گروه با یک‌دیگر در قبل از آموزش و همچنین بعد از آن، تفاوت معنی داری مشاهده نشد که این می‌تواند به‌علت ماهیت آموزش در این دو روش باشد که با هم تفاوت آن‌چنانی نداشت. چرا که محتوای آموزش در آموزش کارگاهی و چهره به چهره یکی و فقط تعداد افراد در گروه کارگاهی بیشتر بودند؛ در نتیجه زمان بیشتری نیز برای بحث در گروه کارگاهی صرف ، ولی در گروه چهره به چهره به‌علت تعداد کمتر، زمان کم‌تری نیز گرفته می‌شد.
5-6.نتیجه گیری
پایش و ارزیابی بخش مراقبت های ویژه از نظر میزان رعایت اصول پیش‌گیری از پنومونیِ وابسته به ونتیلاتور، امری ضروری و آموزش پرستاران در جهت پیش‌گیری از این بیماری بسیار موثر است و در این میان، بررسی فشار کاف‌ها، دست شستن و ضدعفونی کردن دست‌ها و ساکشن های انجام نشده، توجهی ویژه را می طلبد.
5-7. کاربرد پ‍‍‍ژوهش در حرفه‌ی پرستاریاولین دست‌آورد این پژوهش آن است که ICU ها احتیاج به پایشِ منظم عملکردِ پرسنل، به‌خصوص پرسنل پرستاری به‌خاطر ارتباط تنگاتنگ و موثرشان با بیماران را دارد، تا به این وسیله از میزان اجرای استانداردهای مراقبت‌های پرستاری توسط پرسنل اطمینان حاصل کرده وکاستی ها و مشکلات را با آموزشِ موثر بهبود بخشیم.
فشار کاف‌های لوله‌ی نای و تراکئوستومی در بیماران ICU باید بیش از پیش پایش شوند، پر کردن کاف‌ها بدون مانومترِ مخصوص، معمولا به فشار غیر مجاز کاف منجر می شود و این مشکل، علاوه بر درگیری اغلب ICU ها شامل اتاق‌های عمل و اورژانس‌ها و سایر بخش‌ها نیز می گردد که لازم است مسئولین علاوه بر فراهم نمودن مانومتر مخصوص برای تمام بخش ها، آموزش لازم را نیز به پرستاران ارائه نمایند.
این پژوهش نشان داد که به شستن دست و ضدعفونی آن که مهمترین عامل در پیشگیری از انتقال میکروارگانیسم ها است،کم توجهی می‌شود .پس لازم و حیاتی است که مسئولینِ مربوط، به گونه ای برنامه‌ریزی نمایند تا پذیرش این امر توسط پرسنل افزایش یابد.
5-8.پیشنهادات جهت پژوهش‌های آیندهبررسی تاثیر آموزش پرستاران بر بروز VAP در ICU
مقایسه تاثیر آموزش به روش فعال و غیر فعال بر عملکرد پرستاران در پیشگیری از پنومونی وابسته به ونتیلاتور
مقایسه‌ی تاثیر آموزش حضوری و غیرحضوری بر عملکرد پرستاران در پیشگیری از پنومونی وابسته به ونتیلاتور
مقایسه‌ی تاثیر آموزش به روش الکترونیکی و حضوری بر عملکرد پرستاران در پیشگیری از پنومونی وابسته به ونتیلاتور
بررسی میزان نامناسب بودن فشار کاف لوله‌های نای وتراکئوستومی در ICU، اتاق‌های عمل و بخش‌های اورژانس
بررسی علل کاهش پذیرش دست شستن وضدعفونی دست توسط پرسنل پرستاری.
بررسی میزان اجرای ساکشن استریل در بخش مراقبت های ویژه.
بررسی موانع بکارگیری راهنمای بالینی پیشگیری از بیماری ها از دیدگاه پرستاران.

23215601112520فهرست منابع
00فهرست منابع
فهرست منابع منابع1- مارینو پ. کتاب کامل ICU.مترجم: پوران سامی.چاپ چهارم، تهران،انتشارات بشری، 1390،ص 429-421.
2-چولای م. ‌برنز س. ضروریات پرستاری مراقبت های ویژه. مترجم: شوریده آتش زاده، چاپ اول، تهران،انتشارات جامعه‌نگر ،1390.ص 269-267.
3- Pobo A, García-Esquirol O, Mariscal D, Real J, Vallés J, Fernández R. Excess ICU mortality attributable to ventilator-associated pneumonia: the role of early vs late onset. Intensive Care Med 2008;33(8):1363–1368.
4- Mcnabb B, Isakow W. probiotics for the prevention of nosocomial pneumonia:current evidence and opinions. Curr Opin Pulm Med 2008; 14:168-175.
5- سلیمی ص.ارزیابی اثر استاندارد سازی مراقبتهای پرستاری بر میزان عفونت‌های بیمارستانی در بخش MICU. مجله پزشکی ارومیه 1387; 4 (19):ص 310
6- Jacobi C, Schulz C, Mal Fertheiner P, Treating critically ill patients with probiotics Beneficial or dangerous?. Gut pathogens 2011,3:2 oi:10.1186/1757-4749-3-2
7-Restrepo M, Anzueto A, Arrogliga A. Economic burden of
ventilator-associated pneumonia based on total resource utilization. Infect Control Hosp Epidemiol 2010;31: 509–515.
8-Sedwick M , Smith M, Sara J, Nardi J. Using Evidence-Based Practice to Prevent Ventilator-Associated Pneumonia. Crit Care Nurse 2012;32:441-51
9- Meherali S, Parpio Y, Tazeen S. nurses, knowledge evidence based Guidelines for the prevention of ventilator associated pneumonia in critical care areas:a pre and post design. J Ayub Med Coll Abbottabad 2011;23(1): 146-149
10- Renata DE, Martin P .Cuff pressure control in intensive care unit: training effects. Rev. bras. ter 2010;22(2):192-195
11- خراسانی پ ، سعیدالذاکرین م. روش تدریس فعال و اثربخش با نقشه مفهومی .نشریه سبز 1388;شماره 10
12-Buczk. Ventilator-associated pneumonia among elderly Medicare beneficiaries in long-term care hospitals. Health Care Financ Rev 2009;31(1):1–10.
13-افخم زاده ع،لاهور پور ف،دل پیشه ع. بررسی میزان بروز پنومونی وابسته به ونتیلاتور و الگوی مقاومت باکتریایی آن در بخش مراقبت های ویژه بزرگسالان بیمارستان بعثت سنندج. مجله علمی دانشگاه علوم پزشکی کردستان1390 ;دوره شانزدهم:ص 26-20
14- نادی ا،نکویی ب، مبین ا. بررسی علل پنومونی های بیمارستانی در بخش های مراقبت ویژه بیمارستانهای آموزشی دانشگاه علوم پزشکی همدان. مجله علمی دانشگاه علوم پزشکی و خدمات بهداشتی درمانی همدان 1390; دوره هجدهم، شماره 59 :ص 16-11.
15-Torpy JM , Lynm C , Glass RM Ventilator-associated pneumonia . JAMA 2008;300 (7):864.
16- SARI working group. Guidelines for the prevention of ventilator associated pneumonia in adults in Ireland [internet]. 2011 February [cited 2013 ,6,13]. Availabel from: http: //www.hpsc.ie
17-نیک روان مفرد م،شیری ح.اصول مراقبت های ویژه در ICU ، CCU ودیالیز،چاپ سوم،تهران ،انتشارات نور دانش،1387،ص 280-259
18-WHO Guidelines on Hand Hygiene in Health Care:First Global Patient Safety,Challenge Clean Care is Safer Care.World Health Organization &World Alliance for Patient Safety[internet]. 2009 February [cited 2014 .1.2]. Availabel from:www.cdc.gov/handhygiene .
19-Metheny N, Clouse R, Chang U, Stewart B, Tracheobronchial aspiration of gastric contents in critically ill tube-fed patients: frequency, outcomes, and risks. Crit Care Med 2006;34(4):1007–101
20-Chan E, Ruest A, Meade MO, Cook DJ. Oral decontamination for prevention of pneumonia in mechanically ventilated adults: sys--atic review and meta-analysis. BMJ 2007;334:889.
21-Trick WE, Vernon MO, Welbel SF, Demarais P, Hayden MK, Weinstein RA. Multicenter intervention program to increase adherence to hand hygiene recommendations and glove use and to reduce the incidence of antimicrobial resistance. Infect Control Hosp Epidemiol 2007;28(1):42–49.
22-Resar R, Pronovost P, Ha--en C, Simmonds T, Rainey T, Nolan T. Using a bundle approach to improve ventilator care process and reduce ventilator-associated pneumonia. Jt Comm J Qual Patient Saf 2005;31(5):243–248.
23-Cason C, Tyner T, Sunder S, Broome L. Nurses’ implementation of guidelines for ventilator-associated pneumonia from the Centers for Disease Control and Prevention. Am J Crit Care 2007;16(1):28–36
24-حسن پور دهکردی ع، خیری س، شهرانی م. بررسی تأثیر آموزش به روش یادگیری بر اساس حل مشکل و سخنرانی بر یادگیری، نگرش و عملکرد دانشجویان کارشناسی پرستاری. مجله دانشگاه علوم پزشکی شهرکرد1385; 8 (3): 82-76
25- Kandeel N , Tantawy N. Current Nursing Practice for Prevention of Ventilator Associated Pneumonia in ICUs. Life science journal 2012 ;9(3):966-75
26- Carolyn L, Tyner T, Saunders S, Broom L. Nurses' Implementation of Guidelines for Ventilator-Associated Pneumonia From the Centers for Disease Control and Prevention. American Journal of Critical Care 2007 ;16: 28-37

2264410-360680ضمائم
00ضمائم

ضمائمضمیمه الف
فرم مشاهده عملکرد
شماره
مشاهده شونده دست‌ها(ضدعفونی-شستن دستها پوشیدن دست‌کش معاینه–هیچکاری نکردن –) ساکشن انجام نشده (بلی –خیر) میزان فشار کاف (سانتی متر اب) وضعیت مناسب سر تخت (بلی –خیر) فیلتر ضد باکتری(تاریخ نگذشته-تاریخ گذشته-بدون تاریخ) آماده بودن مایع ضدعفونی (بلی-خیر)
1-
2-
3- 1-
2-
3- 1-
2-
3- 1-
2-
3- ضمیمه ب.
فرم خودگزارش‌دهی
بسم ا.. الرحمن الرحیم
پرسش‌نامه‌ی خودگزارش‌دهی پرستار در پیش‌گیری از پنومونی وابسته به ونتیلاتور(VAP)
همکار گرامی این پرسش‌نامه بدون نام پرستار بوده واز چندین ICU مختلف جهت انجام یک پژوهش گردآوری می گردد، وپاسخ شما به‌عنوان شخص خاص یا حتی ICU خاصی مطرح نمی گردد، لذا خواهشمندیم عملکرد خود را بدقت وبدون هیچ نگرانی گزارش فرمایید. باتشکر
سابقه کار شما در ICU : سال ماه
تحصیلات:
الف: کارشناسی ارشد ب: کارشناسی د: کمتر از کارشناسی
سوالات عمومی در ارتباط با روتین بخش:
1 - ایا یک پروتوکل نوشته شده(مدون) دربخش ICU شما در مورد پیش‌گیری از VAP وجود دارد؟
الف: بلی ب: خیر
2- ایا یک پروتوکل نوشته شده(مدون) دربخش ICU شما در مورد مراقبت های بهداشتی دهان وجود دارد؟

پاسخ دهید

نشانی ایمیل شما منتشر نخواهد شد. بخش‌های موردنیاز علامت‌گذاری شده‌اند *